Deklaracja przystąpienia do programu budowy Przyd

......................................................
/miejscowość i data/
Deklaracja
przystąpienia do programu budowy Przydomowych Biologicznych Oczyszczalni Ścieków
prowadzonym na terenie Gminy Gubin w latach 2015 – 2016.
Niniejszym deklaruję przystąpienie do programu budowy Przydomowych Biologicznych
Oczyszczalni Ścieków, realizowanego na terenie gminy Gubin w latach 2015 – 2016 i akceptuję
następujące warunki uczestnictwa w programie:
1/ Program będzie realizowany zgodnie z założeniami zawartymi w Informacji o przystąpieniu
przez Gminę Gubin do realizacji „Programu budowy Przydomowych Biologicznych
Oczyszczalni ścieków na terenie Gminy Gubin – Etap III” w oparciu o zawartą umowę
właściciela nieruchomości z Gminą Gubin, określającej prawa do dysponowania nieruchomością
na cele związane z budową oczyszczalni. Dysponowanie nieruchomością przez Gminę Gubin
obejmie czas realizacji oczyszczalni oraz okres 5 lat po jej zakończeniu. Poprzez nieruchomość
rozumiana jest część działki niezbędne do zamontowania oczyszczalni i systemu doprowadzenia
oraz odprowadzenia ścieków.
2/ Po wybudowaniu przydomowa oczyszczalnia ścieków przez okres 5 lat pozostanie własnością
Gminy Gubin, a następnie zostanie przekazana właścicielowi nieruchomości.
3/ Składający deklarację o przystąpieniu do programu budowy PBOŚ zobowiązuje się do
podpisania z chwilą złożenia deklaracji umowy użyczenia nieruchomości oraz do zobowiązuje się
do udziału w kosztach realizacji oczyszczalni, jej utrzymania oraz ponoszenia kosztów
eksploatacyjnych (koszt energii elektrycznej, koszt usuwania osadów, koszt biopreparatów itp.)
Warunki partycypacji w kosztach zostaną szczegółowo określone po otrzymaniu dofinansowania
inwestycji.
4/ Składający deklarację zobowiązuje się do eksploatacji oczyszczalni zgodnie ściśle z instrukcją
użytkowania obiektu, określoną przez Inwestora – Gminę Gubin po zrealizowaniu obiektu
oczyszczalni.
5/ Składający deklarację w przypadku zrealizowania inwestycji zobowiązuje się do udostępnienia
obiektu oczyszczalni oraz użyczanej nieruchomości do kontroli prawidłowości eksploatacji oraz
skuteczności oczyszczania.
6/ Uczestniczący w programie budowy PBOŚ muszą posiadać dokument /notarialnie potwierdzony
akt własności/, stanowiący o własności nieruchomości (budynku /mieszkania oraz działki), na
której będzie realizowana oczyszczalnia. Program dotyczy nieruchomości zamieszkałych oraz
budynków mieszkalnych oddanych do użytkowania.
Dane dotyczące składającego deklarację:
1. Imię i nazwisko właściciela nieruchomości, na której realizowana będzie przydomowa
biologiczna oczyszczalnia ścieków.
...............................................................................................................................................................
2. Adres zamieszkania składającego deklarację
................................................................................................................................................................
3. Telefon kontaktowy:...........................................................................................................................
4. Adres nieruchomości, na której realizowana będzie przydomowa oczyszczalnia ścieków.
Nr domu:…………; nr działki/ek/ ewid:………………….; obręb geodezyjny:…..…….…………
/ nr domu, nr działki oraz obręb geodezyjny/
5. Powierzchnia całej działki, na której będzie zlokalizowana oczyszczalnia i odprowadzenie
ścieków w m2…………………………………….
6. Ilość osób zamieszkujących budynek:...............................................................................................
7. Ilość przykanalików odprowadzających ścieki z budynku:...............................................................
8. Informacja czy nieruchomość jest użytkowana:................................................................................
…………………………………………………………………………………………………………
Do deklaracji należy załączyć:
1/ Kopię notarialnego aktu własności nieruchomości /działka i budynek/,
2/ Mapę ewidencyjną nieruchomością działki/ek/, na której będzie realizowana przydomowa
oczyszczalnia,
3/ Mapę sytuacyjno wysokościową w skali 1:1000 lub 1:500, potwierdzoną w Starostwie
Powiatowym,
..............................................................
/podpis właściciela nieruchomości/