GiGN/F-18 WNIOSEK O PRZYZNANIE MIESZKANIA SOCJALNEGO

WNIOSEK O PRZYZNANIE MIESZKANIA SOCJALNEGO/
ZAMIENNEGO/ ZASTĘPCZEGO
GiGN/F-18
Józefów, dnia .....................................
………………………………………………
(imię/imiona i nazwisko)
……………………………..………………
(adres zamieszkania)
……………………………..………………
……………………………………………...
(nr telefonu)
BURMISTRZ MIASTA JÓZEFOWA
ul. Kard. Wyszyńskiego 1
05 – 420 Józefów
WNIOSEK O PRZYZNANIE MIESZKANIA SOCJALNEGO/
ZAMIENNEGO/ ZASTĘPCZEGO*
Proszę o przyznanie mieszkania socjalnego/ zamiennego/ zastępczego* dla
wymienionych niżej osób:
Lp.
Nazwisko i imię
Rok
urodzenia
Stosunek do
wnioskodawcy
Data
zameldowania
na pobyt stały
Miejsce pracy, stanowisko,
wynagrodzenie (za ostatnie trzy
miesiące brutto)
1.
wnioskodawca
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Inne dochody stałe osób wymienionych wyżej wynoszą ................................ zł.
WNIOSEK O PRZYZNANIE MIESZKANIA SOCJALNEGO/
ZAMIENNEGO/ ZASTĘPCZEGO
GiGN/F-18
Dochody razem ....................................zł, z czego przypada na jednego członka rodziny
..................................... zł.
Prośbę swą motywuję następująco: ..........................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
Jednocześnie informuję:
1. Najemcą /członkiem spółdzielni/ mieszkania, w którym zamieszkuję jest …………………
..............................................................................................................................................
2. Osobami zamieszkałymi dotychczas ze mną są osoby wymienione pod lp. ....................
3. Zajmowane
obecnie
mieszkanie
jest
lokalem:
kwaterunkowym/
służbowym/
spółdzielczym lokatorskim – własnościowym/ inny ........................................................... *
4. Mieszkanie:
a) położone w budynku mieszkalnym/ niemieszkalnym* przeznaczonym do rozbiórki z
uwagi na stan zagrożenia/ pod inwestycje,*
b) jest rozkładowe ....................................... przechodnie,
c) składa się z .................... pokoi o powierzchni każdego pokoju:
1. ...................... m2, 2. .................... m2, 3. ...................... m2, 4. ....................... m2,
5. ...................... m2 oraz kuchni o powierzchni .......................... m2,
d) obejmuje powierzchnię użytkową ........................... m2.
5. Mieszkanie zajmowane jest:
*
a) samodzielnie,
b) wspólnie w następujący sposób:
WNIOSEK O PRZYZNANIE MIESZKANIA SOCJALNEGO/
ZAMIENNEGO/ ZASTĘPCZEGO
Lp. pokoju
Powierzchnia
Imię i nazwisko najemcy
Liczba
zamieszkałych osób
GiGN/F-18
Uwagi
Kuchnia użytkowana jest samodzielnie/ wspólnie* przez ..........................................................
....................................................................................................................................................
...
6. Mieszkanie położone jest na parterze/ .............. piętrze* i jest wyposażone w instalację
wodną/ kanalizacyjną/ gazową/ centralnego ogrzewania/ piece/ wc/ łazienkę*.
...................................................
...................................................
/podpis wnioskodawcy/
/podpis administracji domu/
Załączniki:
Oryginał lub potwierdzona kopia dokumentów potwierdzających wysokość dochodów za
ostatnie 3 miesiące członków gospodarstwa domowego.
* właściwe podkreślić