Deklaracja uczestnictwa - umowa , oświadczenia

Załącznik nr 2
Do regulaminu rekrutacji
i uczestnictwa w projekcie
,,Taniec zbliża ludzi”
DEKLARACJA UCZESTNICTWA - Umowa
w projekcie „TANIEC ZBLIŻ LUDZI ” nr projektu POKL.07.03.00-14-239/10 realizowanego
przez Gminne Centrum Kultury i Kultury Fizycznej w Jedlińsku
Data:
Miejscowość:
Nazwisko:
Imię/imiona :
Data urodzenia:
PESEL
Nr telefonu komórkowego:
Nr telefonu stacjonarnego:
adres poczty elektronicznej {e-mail}
Wiek w chwili przystąpienia do projektu :
Płeć
kobieta
mężczyzna
Dane kontaktowe – zaznaczyć adres do korespondencji
miejsce zameldowania : (w rozumieniu ustawy dnia
10 kwietnia 1974 r. ewidencji ludności i dowodach
osobistych Dz.U.06.139.993 tekst jednolity) , Art. 10. 1.
Adres zamieszkania ( w rozumieniu art.25 Kodeksu Cywilnego
„Miejscem zamieszkania osoby fizycznej jest miejscowość, w której
osoba ta przebywa z zamiarem stałego pobytu”)
Osoba, która przebywa w określonej miejscowości pod tym
samym adresem dłużej niż trzy doby, jest obowiązana
zameldować się na pobyt stały lub czasowy najpóźniej przed
upływem czwartej doby, licząc od dnia przybycia.
Ulica
Nr domu ………nr lokalu ………..
Miejscowość
Kod pocztowy
Obszar: Należy wskazać czy miejscowość leży na Obszar(teren) miejski –gminy miejskie i miasta powyżej 25
obszarze miejskim czy wiejskim
tys. Mieszkańców (obszar) położony w granicach
administracyjnych miasta
Obszar wiejski – gminy wiejskie ,wiejsko-miejskie i miasta
do 25 tys. .mieszkańców (obszar ten należy rozumieć
zgodnie z definicja GUS i jest to teren położony poza
granicami administracyjnymi miast)
Wykształcenie : należy wpisać tylko najwyższy Brak { brak formalnego wykształcenia}
ukończony stopień wykształcenia
Podstawowe{kształcenie ukończone na poziomie Gimnazjalne {kształcenie ukończone na poziomie szkoły
Projekt „ TANIEC ZBLIŻA LUDZI ”
współfinansowany z Europejskiego Funduszu Społecznego
W ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki
Priorytet VII Promocja integracji społecznej
Działanie 7.3 ,, Inicjatywy lokalne na rzecz aktywnej integracji”
szkoły podstawowej
gimnazjalnej }
Ponadgimnazjalne {kształcenie ukończone na Pomaturalne {kształcenie ukończone na poziomie wyższym
poziomie szkoły średniej wykształcenie średnie lub niż kształcenie na poziomie szkoły średniej ,które
zasadnicze zawodowe/
jednocześnie nie jest wykształceniem wyższym}
Wyższe {pełne i ukończone wykształcenie na poziomie
wyższym}
Opieka nad dziećmi lub opieka nad osobą zależną: {pod tym określeniem rozumie się fakt posiadania pod opieką
dziecka do lat 7 lub osoby zależnej}
TAK
NIE
Prosimy zakreślić Pani/ Pana aktualny status na rynku pracy
Bezrobotni
Posiadam status osoby bezrobotnej
{ należy wpisać TAK lub NIE } :
……………………………..
{ Bezrobotny – oznacza osobę bezrobotną w rozumieniu Ustawy z dnia 20kwietnia
2004 r. o promocji zatrudnienia instytucjach rynku pracy ,w szczególności osobę, która
jednocześnie jest osobą :
- niezatrudnioną i nie wykonującą innej pracy zarobkowej,
- nie uczącą się w szkole, z wyjątkiem szkół dla dorosłych lub szkół wyższych w
systemie wieczorowym albo zaocznym,
- zarejestrowaną we właściwym dla miejsca zameldowania stałego lub czasowego
powiatowym urzędzie pracy
w tym długotrwale bezrobotny { należy wpisać
TAK lub NIE } :
……………………………..
Osoba długotrwale bezrobotna – oznacza bezrobotnego pozostającego w rejestrze
powiatowego urzędu pracy łącznie przez okres 12 miesięcy w okresie ostatnich 2 lat }
Jestem rolnikiem / domownikiem/
{ należy wpisać TAK lub NIE } ……………………………
{ rolnik oznacza osobę będącą rolnikiem oraz domownikiem w rozumieniu Ustawy z dnia 20 grudnia 1990r.o
ubezpieczeniu społecznym rolników {Dz. U .z 1991 r.Nr7,poz.24 z póżn .zm.},w szczególności osobę ,która
jednocześnie :
- jest pełnoletnia oraz zamieszkująca i prowadząca na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej ,osobiście i na własny
rachunek ,działalność rolniczą w pozostającym w jej posiadaniu gospodarstwie rolnym ,
- jest ubezpieczona w Kasie Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego ,
a także domownik ,czyli w szczególności osoba, która: ukończyła 16 lat ,pozostająca z rolnikiem we wspólnym
gospodarstwie domowym lub zamieszkująca na terenie jego gospodarstwa albo w bliskim sąsiedztwie ,stale pracująca
w tym gospodarstwie rolnym i nie jest związana z rolnikiem stosunkiem pracy }.
Samozatrudniony { należy wpisać TAK lub NIE } …………………………………
{ oznacza osobę fizyczna prowadzącą działalność gospodarczą ,nie zatrudniającą pracowników}
Zatrudniony{ oznacza pracownika w rozumieniu Jestem Zatrudniony w mikro przedsiębiorstwie oznacza
Kodeksu Pracy tj. osobę zatrudnioną na podstawie os zatrudnioną w przedsiębiorstwie zatrudniającym od 2 do 9
umowy o pracę , powołania ,wyboru , mianowania osób
oraz spółdzielczej umowy o pracę ,a także osobę {należy wpisać TAK lub NIE }………………………
wykonującą pracę na podstawie Kodeksu Cywilnego Jestem Zatrudniony/a/ w małym przedsiębiorstwie
,szczególności w zakresie umów cywilno- prawnych {należy wpisać TAK lub NIE }………………………
{ umowa zlecenia ,umowa o dzieło}
{oznacza
osobę
zatrudniona
w
przedsiębiorstwie
zatrudniającym od 10 do 49 pracowników
Projekt „ TANIEC ZBLIŻA LUDZI ”
współfinansowany z Europejskiego Funduszu Społecznego
W ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki
Priorytet VII Promocja integracji społecznej
Działanie 7.3 ,, Inicjatywy lokalne na rzecz aktywnej integracji”
- Jestem Zatrudniony/a/ w średnim przedsiębiorstwie
{ należy wpisać Tak lub NIE }………………………..
{oznacza
osobę
zatrudnioną
w
przedsiębiorstwie
zatrudniającym od 50 do249 pracowników }
-Jestem zatrudniony/a /w dużym przedsiębiorstwie
{należy wpisać Tak lub NIE } ………………………….
{ oznacza osobę zatrudnioną w przedsiębiorstwie
zatrudniającym powyżej 249 pracowników }
Jestem zatrudniony w administracji publicznej: { należy
wpisać Tak lub NIE }………………………..
Oznacza osobę zatrudnioną w administracji rządowej i
samorządowej jednostkach organizacyjnych
osoba nie aktywna zawodowo
oznacza osobę pozostającą bez
zatrudnienia , która jednocześnie nie
zalicza się do kategorii bezrobotnych
W tym
Jestem zatrudniony w organizacji pozarządowej:
{należy wpisać Tak lub NIE } ………………………….
Oznacza osobę zatrudnioną w organizacji pozarządowej
rozumieniu ustawy o działalności pożytku publicznego i
wolontariacie(Dz. U z dnia 29 maja 2003r.z poźn. zm.) z
uwzględnieniem wolontariuszy działających cna rzecz tych
instytucji na podstawie podpisanej umowy
{należy wpisać Tak lub NIE } ………………………….
Jestem osobą uczącą / kształcącą { należy wpisać TAK lub NIE
}……………………………….
{ oznacza osobę kształcącą się w ramach kształcenia formalnego i
nieformalnego
W przypadku os uczących się / kształcących się:
Jestem uczniem/ studentem (jeśli TAK to prosimy wpisać klasę lub rok studiów) oraz nazwę szkoły lub
uczelni……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
...……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
.Uczę się /studiuję (tu proszę wpisać czy nauka odbywa się w trybie dziennym, wieczorowym lub zaocznym)
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
OŚWIADCZENIE
1. Zobowiązuję się do uczestnictwa we wszystkich zaplanowanych w ramach projektu działaniach i z
skorzystania wymaganej liczby godzin warsztatów tanecznych
2. Oświadczam, że zapoznałam/em się z Regulaminem rekrutacji i uczestnictwa w projekcie ,, TANIEC
ZBLIŻA LUDZI”
3. Oświadczam, że zamieszkuję na terenie gminy Jedlińsk
4. Oświadczam, że zostałem/am poinformowana, iż projekt jest współfinansowany ze środków Unii
Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
5. Oświadczam, że wyrażam zgodę na udział we wszystkich badaniach ankietowych oraz w badaniu
ewaluacyjnym (ankietowym), które odbędzie się 6 miesięcy po zakończeniu projektu.
6. Oświadczam, że samodzielnie (z własnej inicjatywy) zgłaszam chęć uczestnictwa w warsztatach
tanecznych poza godzinami pracy/ nauki.
Projekt „ TANIEC ZBLIŻA LUDZI ”
współfinansowany z Europejskiego Funduszu Społecznego
W ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki
Priorytet VII Promocja integracji społecznej
Działanie 7.3 ,, Inicjatywy lokalne na rzecz aktywnej integracji”
7. Oświadczam, że w chwili przystąpienia do projektu jestem osoba pełnoletnią (w rozumieniu
Art. 10. § 1. Pełnoletnim jest, kto ukończył lat osiemnaście. ustawa z dnia 23 kwietnia 1964 r. Kodeks
Cywilny(Dz. U. z dnia 18 maja 1964 r
8. Oświadczam, iż nie uczestniczyłem w projekcie ,, Łączmy się w tańcu” współfinansowanym ze środków
Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego nr projektu KL /03009/08/7.3
Uprzedzony/na o odpowiedzialności karnej z art. 233 Kodeksu Karnego za złożenie
nieprawdziwego oświadczenia lub zatajenie prawdy, niniejszym oświadczam, że
podane przeze mnie powyżej dane i złożone oświadczenia są zgodne z prawdą i stanem
faktycznym.
Czytelny podpis uczestnika
Biuro Projektu „ TANIEC ZBLIŻA LUDZI „ : Gminne Centrum Kultury i Kultury Fizycznej w
Jedlińsku ,ul.Krótka 1 ,26-660 Jedlińsk, tel./fax.{ 048-3213052} e-mail: [email protected]
Projekt „ TANIEC ZBLIŻA LUDZI ”
współfinansowany z Europejskiego Funduszu Społecznego
W ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki
Priorytet VII Promocja integracji społecznej
Działanie 7.3 ,, Inicjatywy lokalne na rzecz aktywnej integracji”
Załącznik nr 1
do deklaracji uczestnictwa- umowy
OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU O WYRAŻENIU ZGODY NA
PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH
W związku z przystąpieniem do Projektu ,,TANIEC ZBLIŻA LUDZI
realizowanego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki wyrażam zgodę na
przetwarzanie moich danych osobowych.
Oświadczam, że przyjmuję do wiadomości, iż:
1) administratorem tak zebranych danych osobowych jest Ministerstwo Rozwoju
Regionalnego pełniące funkcję Instytucji Zarządzającej dla Programu Operacyjnego
Kapitał Ludzki z siedzibą ul. Wspólna 2/4, 00-926 Warszawa
2) moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu udzielenia wsparcia,
realizacji projektu ,,TANIEC ZBLIŻA LUDZI” realizowanego przez Gminne
Centrum Kultury i Kultury Fizycznej w Jedlińsk ul. Krótka1, 26-660 Jedlińsk.,
ewaluacji, monitoringu, kontroli i sprawozdawczości w ramach Programu
Operacyjnego Kapitał Ludzki;
3) moje dane osobowe mogą zostać udostępnione innym podmiotom w celu udzielenia
wsparcia, realizacji projektu ,,TANIEC ZBLIŻA LUDZI „ ewaluacji, monitoringu,
kontroli i sprawozdawczości w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki;
4) podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna
z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach Projektu;
5) mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania.
…..………………………………………
……………………………………………
MIEJSCOWOŚĆ I DATA
CZYTELNY PODPIS UCZESTNIKA
PROJEKTU
Projekt „ TANIEC ZBLIŻA LUDZI ”
współfinansowany z Europejskiego Funduszu Społecznego
W ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki
Priorytet VII Promocja integracji społecznej
Działanie 7.3 ,, Inicjatywy lokalne na rzecz aktywnej integracji”
Załącznik nr 2
do deklaracji uczestnictwa- umowy
ZEZWOLENIE NA PUBLIKACJĘ WIZERUNKU
Ja ………………………………………………………. ur. ………………………………..
(imię i nazwisko)
(data i miejsce urodzenia)
legitymująca się dowodem osobistym………………………………………………..
(wpisać serie i numer dokumentu oraz przez
kogo wydany w przypadku osoby nieletniej nr legitymacji)
………………………………………………………………………………………………………………
wyrażam zgodę na publikację mojego wizerunku przez realizatorów projektu pt.
współfinansowanego z
,,Taniec Zbliża Ludzi” nr projektu POKL.07.03.00-14-239/10
Europejskiego Funduszu Społecznego.
……………………………………………………….
(podpis osoby wyrażającej zgodę)
Projekt „ TANIEC ZBLIŻA LUDZI ”
współfinansowany z Europejskiego Funduszu Społecznego
W ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki
Priorytet VII Promocja integracji społecznej
Działanie 7.3 ,, Inicjatywy lokalne na rzecz aktywnej integracji”
Załącznik nr 3
do deklaracji uczestnictwa- umowy
Oświadczenie o rezygnacji
Ja, niżej podpisany/a/ ……………………………………………………
/Imię i nazwisko uczestnika/
zamieszkały/a/ ……………………………………………………………
/Adres zamieszkania/
oświadczam, że w przypadku nieuzasadnionej rezygnacji z udziału w
projekcie z PO KL ,,TANIEC ZBLIŻA LUDZI” nr projektu POKL.07.03.0014-239/10 realizowanym przez GCKiKF w Jedlińsku zobowiązuję się do
zwrotu kosztów poniesionych na moje szkolenie .
…………………………………………………………
Data czytelny podpis uczestnika
Projekt „ TANIEC ZBLIŻA LUDZI ”
współfinansowany z Europejskiego Funduszu Społecznego
W ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki
Priorytet VII Promocja integracji społecznej
Działanie 7.3 ,, Inicjatywy lokalne na rzecz aktywnej integracji”
Ankieta
Źródło informacji o projekcie:
Plakaty
Ulotki
Ogłoszenie w prasie ………………………………………………..
(nazwa gazety)
Internet
Środki komunikacji publicznej
Przesyłka listowna
Znajomi
Inne (jakie?) .............................................................
Projekt „ TANIEC ZBLIŻA LUDZI ”
współfinansowany z Europejskiego Funduszu Społecznego
W ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki
Priorytet VII Promocja integracji społecznej
Działanie 7.3 ,, Inicjatywy lokalne na rzecz aktywnej integracji”