Wniosek o dofinansowanie realizacji projektu w ramach

Wniosek o dofinansowanie realizacji projektu w ramach Sektorowego
Programu Operacyjnego„Restrukturyzacja i modernizacja sektora
ywno ciowego oraz rozwój obszarów wiejskich 2004-2006” w zakresie
działania
„Przywracanie potencjału produkcji le nej zniszczonego naturaln
katastrof lub po arem oraz wprowadzenie odpowiednich
instrumentów zapobiegawczych”
Pól szarych nie wypełnia ubiegaj cy si o dofinansowanie realizacji projektu
Data wpływu wniosku o dofinansowanie realizacji projektu
Znak sprawy
I. Informacje ogólne o projekcie
1. Tytuł projektu
2. Rodzaj projektu
2.1. Roboty budowlane
2.2. Usługi
2.3. Dostawy
3. Typ projektu
X
Niedochodowy
4. Identyfikacja interwencji
4.1. Program Operacyjny
Restrukturyzacja i modernizacja sektora ywno ciowego
oraz rozwój obszarów wiejskich 2004-2006
4.2. Priorytet
Zrównowa ony rozwój obszarów wiejskich
4.3. Działanie
Przywracanie potencjału produkcji le nej zniszczonego
naturaln katastrof lub po arem oraz wprowadzenie
odpowiednich instrumentów zapobiegawczych
4.4. Dziedzina interwencji
125
funduszy strukturalnych
5. Wpływ projektu na rodowisko
Projekt, którego dodatkowym efektem b dzie pozytywny wpływ na
rodowisko
SPO 2.1-01
X
6. Zgodno projektu z polityk równych szans
Projekt neutralny pod wzgl dem równych szans kobiet i m czyzn
II. Identyfikacja ubiegaj cego si o dofinansowanie realizacji projektu
7. Dane ubiegaj cego si o dofinansowanie realizacji projektu
7.1. Nazwa nadle nictwa
7.2. Numer identyfikacji podatkowej NIP
7.3. Numer identyfikacyjny w krajowym
rejestrze urz dowym podmiotów
gospodarki narodowej (REGON)
7.4. Adres (województwo, powiat, gmina,
kod pocztowy, miejscowo ulica, numer
domu, numer lokalu)
7.5.Numer telefonu
7.6. Numer faksu
7.7. Adres poczty elektronicznej
8. Nadle niczy
8.1. Imi i nazwisko
8.2. Numer telefonu
8.3. Numer faksu
8.4. Adres poczty elektronicznej
9. Pełnomocnik ubiegaj cego si o dofinansowanie realizacji projektu
9.1. Imi i nazwisko
9.2. Adres (województwo, powiat, gmina,
kod pocztowy, miejscowo ulica, numer
domu, numer lokalu)
9.3. Stanowisko
9.4. Numer telefonu
9.5. Numer faksu
9.6. Adres poczty elektronicznej
10. Dane osoby uprawnionej/ osób uprawnionych do kontaktu
10.1. Imi i nazwisko
10.2. Stanowisko
10.3. Adres (województwo, powiat, gmina,
kod pocztowy, miejscowo ulica, numer
domu, numer lokalu)
10.4. Numer telefonu
10.5. Numer faksu
10.6. Adres poczty elektronicznej
III. Kryteria dost pu
11. Obszary le ne bezpo rednio uszkodzone w wyniku katastrofy naturalnej
lub po aru (grupa A)
X
12. Obszary le ne nieuszkodzone, na których istnieje zwi kszone zagro enie
na skutek zaistniałej katastrofy naturalnej lub po aru (grupa B)
IV. Opis projektu
13. Lokalizacja projektu
13.1. Regionalna dyrekcja Lasów
Pa stwowych
13.2. Województwo/ województwa
13.3. Powiat/ powiaty
13.4. Le nictwo/ le nictwa
13.5. Oddział/ oddziały
13.6. Obr b ewidencyjny/ obr by
ewidencyjne
14. Charakterystyka obszaru, na którym projekt b dzie realizowany
14.1. Miejski
14.2. Wiejski
14.3. Projekt realizowany na obszarze o niekorzystnych warunkach
gospodarowania (ONW)
14.4. Rodzaj ONW (je eli w pkt 14.3. zaznaczono kwadrat wyboru)
14.3.a Obszar górski
14.3.b Obszar podlegaj cym specyficznym utrudnieniom
14.3.c Obszar pozostały (I i II strefa nizinna)
15. Planowane cele projektu
16. Zakres projektu
17. Charakterystyka projektu
17.1. Przywracanie potencjału produkcji le
17.2. Przywracanie potencjału produkcji le
17.3. Przywracanie potencjału produkcji le
17.4. Przywracanie potencjału produkcji le
nej zniszczonego wiatrem
nej zniszczonego po arem
nej zniszczonego powodzi
nej zniszczonego oki ci
17.5. Przywracanie potencjału produkcji le nej zniszczonego lawin
17.6. Przywracanie potencjału produkcji le nej zniszczonego
obsuni ciami gruntu
17.7. Przywracanie potencjału produkcji le nej zniszczonego szkodliwymi
czynnikami biotycznymi
17.8. Wprowadzenie odpowiednich instrumentów zapobiegawczych
18. Podmioty obj te projektem
18.1. Nadle nictwo
18.2. Nadle nictwo i wła ciciel/wła ciciele lasów prywatnych
19. Powierzchnia lasów obj tych projektem
19.1. Lasy stanowi ce własno Skarbu Pa stwa, w zarz dzie
Pa stwowego Gospodarstwa Le nego Lasy Pa stwowego
19.2. Lasy prywatne
19.3. Suma pkt 19.1. i 19.2.
20. Zgodno projektu z celami Sektorowego Programu
Operacyjnego „Restrukturyzacja i modernizacja sektora
ywno ciowego oraz rozwój obszarów wiejskich 20042006”
20.1. Przygotowanie le nego materiału rozmno eniowego na
potrzeby odbudowy uszkodzonych lasów
20.2. Uporz dkowanie uszkodzonej powierzchni le nej
20.3. Odnowienie lasu wraz z piel gnacj i ochron
zało onych upraw
20.4. Piel gnacja i ochrona uszkodzonych drzewostanów
oraz cennych obiektów przyrodniczych
20.5. Udost pnianie terenów le nych dla wypełniania
funkcji społecznych lasu
20.6. Wzmocnienie systemu ochrony przeciwpo arowej
21. Harmonogram realizacji projektu
Etap
Etap I
Planowany termin rozpocz cia etapu
(miesi c/ rok)
ha
ha
ha
Cel
główny
Cele
dodatkowe
Planowany termin zako czenia etapu
(miesi c/ rok)
Etap II
22. Koszty realizacji projektu (w złotych)
Rodzaje kosztów
22.1. Pozyskanie, zbiór, zakup nasion, szyszek i
owoców oraz ich łuszczenie
22.2. Przechowywanie, przysposobienie
i stratyfikacja nasion
22.3. Zagospodarowywanie drzewostanów
nasiennych i zachowawczych
22.4. Produkcja i zakup materiału sadzeniowego
22.5. Melioracje agrotechniczne
Koszty
projektu
Koszty
kwalifikowalne
projektu
22.6. Przygotowanie gleby pod odnowienia,
przebudow , poprawki i uzupełnienia
22.7. Odnowienie i przebudowa powierzchni
le nych
22.8. Wykonanie poprawek i uzupełnie
22.9. Piel gnowanie upraw, młodników i
drzewostanów
22.10. Inwentaryzacja i ochrona cennych
obiektów przyrodniczych, ł cznie z nowelizacj
programów ochrony przyrody
22.11. Budowa i modernizacja obiektów
szkółkarskich oraz zakup maszyn i urz dze
szkółkarskich
22.12. Budowa i modernizacja elementów
zagospodarowania rekreacyjnego i turystycznego
22.13. Budowa i modernizacja infrastruktury
edukacyjnej
22.14. Zakup maszyn i urz dze do
zagospodarowania i ochrony lasu
22.15. Ochrona lasu przed szkodliwymi
czynnikami biotycznymi
22.16. Ochrona ró norodno ci biologicznej
22.17. Budowa i modernizacja dróg
technologicznych i przeciwpo arowych oraz
infrastruktury drogowej celem udost pnienia i
ochrony kompleksów le nych
22.18. Budowa i modernizacja infrastruktury
przeciwpo arowej oraz zakup sprz tu, urz dze i
pojazdów do celów ochrony przeciwpo arowej
22.19. Koszty ogólne
22.20. Koszty niekwalifikowalne
22.21. Suma pkt 22.1. – 22.20.
23. Koszt realizacji projektu (w złotych)
23.1. Koszty kwalifikowalne realizacji projektu (w złotych ), w tym:
23.1.a Koszty kwalifikowalne realizacji I etapu projektu (w złotych)
23.1.b Koszty kwalifikowalne realizacji II etapu projektu (w złotych)
23.2. Koszty niekwalifikowalne realizacji projektu (w złotych)
24. Poziom dofinansowania realizacji projektu
24.1. Maksymalny poziom dofinansowania realizacji projektu
100 %
24.2. Wnioskowana kwota dofinansowania realizacji projektu (w
złotych), w tym:
24.2.a Wnioskowana kwota dofinansowania realizacji I etapu projektu
(w złotych)
24.2.b Wnioskowana kwota dofinansowania realizacji II etapu
projektu (w złotych)
25. ródła finansowania (w złotych)
25.1. rodki publiczne, w tym:
25.1.a EFOiGR Sekcja Orientacji (80%)
25.1.b Bud et pa stwa (20%)
V. Zestawienie rzeczowo–finansowe projektu
Lp.
Wyszczególnienie zakresu
rzeczowego
Mierniki rzeczowe
Jednostka
Ilo ,
miary
liczba
3
4
1
2
I Koszty inwestycyjne (Ki):
A
1
2
…
Suma A
B
1
2
…
Suma B
…
1
2
…
Suma …
Suma kosztów inwestycyjnych (Ki)
II Koszty ogólne (Ko)
1
2
…
Suma kosztów ogólnych (Ko)
Suma kosztów kwalifikowalnych projektu
III
(Ki + Ko)
SPO 2.1-01
ogółem
5
Koszty kwalifikowalne projektu
w tym:
I etap
6
II etap
7
VI. Informacja o zał cznikach
Lp.
SPO 2.1-01
Nazwa zał cznika
Liczba
zał czników
VII. O wiadczenia ubiegaj cego si o dofinansowanie realizacji projektu
1. Wnioskuj o udzielenie dofinansowania realizacji projektu w kwocie ....................złotych,
(słownie:...............................................................................................................................).
2. O wiadczam, e informacje zawarte w niniejszym wniosku oraz jego zał cznikach s
prawdziwe i zgodne ze stanem prawnym i faktycznym.
3. Zobowi zuj si do umo liwienia upowa nionym podmiotom przeprowadzania kontroli na
miejscu (wizytacji terenowej) lub kontroli dokumentów.
4. O wiadczam, e na wy ej wymieniony projekt nie uzyskałem dofinansowania i nie b d
ubiega si o dofinansowanie z innych rodków publicznych.
... ...……...................................
(miejscowo
……….……………………………….
i data)
(podpis)
piecz
nadle nictwa