Pobierz ankietę

ALLOPRZESZCZEPIENIE
KRWIOTWÓRCZYCH KOMÓREK MACIERZYSTYCH
w PRZEWLEKŁEJ BIAŁACZCE LIMFOCYTOWEJ w POLSCE
ANKIETA WIELOOŚRODKOWA
Ośrodek koordynujący: Klinika Hematologii i Transplantacji Szpiku
Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach
Kierownik Kliniki: Prof. dr hab.n.med. Sławomira Kyrcz-Krzemieo
Adres: Katowice 40-032, ul. Dąbrowskiego 25
e-mail: [email protected], sekretariat tel. (32) 25 91 281, fax. (32) 255 49 85
osoby odpowiedzialne za realizację programu:
dr Patrycja Zielioska tel. 601 153 187, dr Monika Dzierżak-Mietła tel. 694 591 364
NINIEJSZY RAPORT WRAZ Z ANKIETĄ PACJENTA PROSZĘ PRZESYŁAD DROGĄ ELEKTRONICZNĄ,
LISTOWNĄ lub FAXEM NA ADRES j.w.
PIERWSZY RAPORT
A. Dane pacjenta
1.
Inicjały: ………………………………………….
2.
Wiek pacjenta w chwili rozpoznania choroby zasadniczej:…………………………………………………..
3.
Płed: M
4.
Data rozpoznania choroby zasadniczej:………………………………...………….(dzieo/miesiąc/rok)
5.
Staging przy rozpoznaniu: Rai………………………..Binet…………………………………..
6.
Istotne choroby towarzyszące stwierdzane przy rozpoznaniu choroby zasadniczej:
K
niewydolnośd nerek, jeśli tak:
GFR ………………………………….….…..ml/min/1.73m²
kreatynina …………………………..……………. µmol/l
niewydolnośd serca, jeśli tak: EF………………..%
Klinika Hematologii i Transplantacji Szpiku
Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach ©, [email protected]
Strona 1
istotne , zaburzenia czynności wątroby, jeśli tak:
AlAT……………………….U/l, bilirubina…………………..µmol/l
7.
Wcześniejsze schematy chemioterapii:
Jeden lub więcej schemat zawierający lek alkilujący
Jeden lub więcej schemat zawierający fludarabinę lub kladrybinę
Jeden lub więcej schemat zawierający antracyklinę
8.
Wcześniejsze zastosowanie przeciwciała monoklonalnego:
TAK
jeśli tak, to jakiego?....................................................................
TAK
NIE
9.
Wcześniejsze zastosowanie radioterapii:
10.
Łącznie liczba linii leczenia przed alloprzeszczepieniem: ……………….........................................
11.
Wcześniejsze zastosowanie wysokodawkowanej chemioterapii i autologicznego
przeszczepienia krwiotwórczych komórek macierzystych:
NIE
TAK
NIE
jeśli tak, to kiedy?
.........................................................................................(dzieo/ miesiąc/rok)
.........................................................................................(dzieo/ miesiąc/rok)
.........................................................................................(dzieo/ miesiąc/rok)
11. Status choroby zasadniczej przed alloprzeszczepieniem:
CR – całkowita remisja
PR – częściowa remisja
PD – choroba progresywna
12. Data allotransplantacji krwiotwórczych komórek macierzystych (alloHSCT):
……………………………………………………………………………………………………(dzieo/miesiąc/rok)
13. Limfocytoza przed alloHSCT (G/l)………………………………………………………………………….
Klinika Hematologii i Transplantacji Szpiku
Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach ©, [email protected]
Strona 2
14. Status MRD (minimalna choroba resztkowa) przed alloHSCT:
Nie wykonywano
powyżej 0.1/100 komórek jednojądrzastych (dodatnia)
poniżej 0.1/100 komórek jednojądrzastych (ujemna)
15. Procent zajęcia szpiku przy rozpoznaniu (biopsja aspiracyjna szpiku lub trepanobiopsja):
mniej lub = 25%
26-50%
51-75%
pow. 75%
16. Procent zajęcia szpiku przed alloHSCT:
mniej lub = 25%
26-50%
51-75%
pow. 75%
B. Czynniki ryzyka choroby zasadniczej
1.
Ekspresja CD38
nie wykonywano
2.
Zwiększona ekspresja ZAP70
3.
Ciężkie łaocuchy immunoglobulin
4.
Cytogenetyka/FISH
≤30%
nie wykonywano
nie wykonywano
>30%
tak
nie
niezmutowany
zmutowany
nie wykonywano
kariotyp prawidłowy
izolowana del(13q)
del(11q)
del(17p)
inne…………………………………………………………………………………………………………………………………
Klinika Hematologii i Transplantacji Szpiku
Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach ©, [email protected]
Strona 3
5.
beta2mikroglobulina
nie wykonywano
6.
LDH
7.
Inne czynniki ryzyka choroby zasadniczej:
nie wykonywano
norma
norma
powyżej normy
powyżej normy
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
C. Dane dotyczące alloprzeszczepienia
1.
Wiek dawcy ……………………………………………………………
2.
Płed dawcy:
3.
W przypadku dawczyni, liczba ciąż: …………………………………………………
4.
Dobór dawcy:
przeszczepienie od kobiety do mężczyzny
inne
pełna zgodnośd w układzie HLA
1 niezgodnośd w układzie HLA
2 niezgodności w układzie HLA
5.
Pokrewieostwo między dawcą i biorcą:
spokrewniony
niespokrewniony
6.
Status CMV par dawca/biorca:
dodatni/ujemny
7.
ujemny/ujemny
dodatni/dodatni
Data alloprzeszczepienia:
……………………………………………………………………..(dzieo/miesiąc/rok)
8.
Rodzaj kondycjonowania:
Mieloablacyjne
Klinika Hematologii i Transplantacji Szpiku
Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach ©, [email protected]
Strona 4
ujemny/dodatni
Niemieloablacyjne (RIC)
9.
Leki stosowane w kondycjonowaniu (ew. zastosowanie przeciwciała monoklonalnego,
radioterapii):
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
10.
Źródło komórek macierzystych:
szpik
krew obwodowa
inne
11.
Liczba przeszczepionych komórek:

WBC x10e8/kg………………………………………………………………………………………………………………………..

CD34+ x10e6/kg……………………………………………………………………………………………………………………..

CD3+x10e7/kg………………………………………………………………………………………………………………………..
12.
Data wszczepu: ANC>0.5G/l (pierwszy z kolejnych trzech dni, gdy ANC>0.5G/l):
nie osiągnięto do doby +30
osiągnięto w dobie ............................................. po alloHSCT
13.
Data wszczepu: PLT>20G/l (pierwszy z kolejnych trzech dni, gdy PLT>20G/l, bez substytucji
KKP):
nie osiągnięto do doby +30
osiągnięto w dobie ............................................. po alloHSCT
Klinika Hematologii i Transplantacji Szpiku
Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach ©, [email protected]
Strona 5
14.
Zastosowanie DLI (donor lymphocyte infusion):
TAK
NIE
Jeśli tak, to ile razy………………………………………………………………………………………………………………………………
Daty poszczególnych DLI i liczba komórek:
……………………………………………(dzieo/miesiąc/rok)………………………………………… CD3+x10e7/kg
……………………………………………(dzieo/miesiąc/rok)………………………………………… CD3+x10e7/kg
……………………………………………(dzieo/miesiąc/rok)………………………………………… CD3+x10e7/kg
……………………………………………(dzieo/miesiąc/rok)………………………………………… CD3+x10e7/kg
……………………………………………(dzieo/miesiąc/rok)………………………………………… CD3+x10e7/kg
……………………………………………(dzieo/miesiąc/rok)………………………………………… CD3+x10e7/kg
15.
Poważne powikłania po alloHSCT, jakie i w której dobie po alloHSCT:
jakie?…………………………………………………………..…….doba po alloHSCT…………………………………………
jakie?…………………………………………………………..…….doba po alloHSCT…………………………………………
jakie?…………………………………………………………..…….doba po alloHSCT…………………………………………
jakie?…………………………………………………………..…….doba po alloHSCT…………………………………………
jakie?…………………………………………………………..…….doba po alloHSCT…………………………………………
jakie?…………………………………………………………..…….doba po alloHSCT…………………………………………
16.
Graft failure (odrzucenie przeszczepu):
TAK
17.
NIE
Profilaktyka choroby przeszczep-przeciwko-gospodarzowi (GVHD):
cyklosporyna i metotreksat
inna, jaka? ..........……………………………………………………………………………………………………………
18.
Ostra choroba przeszczep-przeciwko-gospodarzowi (aGVHD)
TAK
NIE
Klinika Hematologii i Transplantacji Szpiku
Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach ©, [email protected]
Strona 6
19.
Doba wystąpienia aGVHD:……………………………………………………………………………………………………….
20.
Stopieo aGVHD:
I
21.
przewód pokarmowy
IV
wątroba
Zastosowane leczenie aGVHD:
sterydy
ATG
23.
III
Zajęcie narządów w przebiegu aGVHD:
skóra
22.
II
cyklosporyna
mykofenolan mofetilu
takrolimus
inne ……………………………………………………………………………………………….……….
Przewlekła choroba przeszczep-przeciwko-gospodarzowi (cGVHD):
TAK
NIE
24.
Doba wystąpienia cGVHD:……………………………………………………………………………………………………..
25.
Stopieo cGVHD:
ograniczona
26.
rozległa
Zajęcie narządów w przebiegu cGVHD:
Proszę wymienid:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
27.
Zastosowane leczenie cGVHD:
sterydy
cyklosporyna
mykofenolan mofetilu
takrolimus
inne……………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Klinika Hematologii i Transplantacji Szpiku
Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach ©, [email protected]
Strona 7
D. Monitorowanie po alloHSCT:
Doba +30
Doba +100
6 miesięcy
12 miesięcy
po alloHSCT
po alloHSCT
po alloHSCT
po alloHSCT
Status MRD
Chimeryzm dawcy (%)
Kontrolne badanie szpiku
(biopsja/trepanobiopsja)
1.
Status przeżycia w chwili wypełniania ankiety:
żyje
nie żyje, data zgonu…………………………………………(dzieo/miesiąc/rok)
wznowa choroby zasadniczej, data….................................................. (dzieo/miesiąc/rok)
ostatni kontakt z pacjentem (lost to follow up),
data……………………………..(dzieo/miesiąc/rok)
2.
Przyczyna zgonu
nieznana
znana, jaka?.................................................................................................................................
3.
Osoba wypełniająca ankietę
IMIĘ I NAZWISKO…………………………………………………………………………………………………………………..
TEL. KONTAKTOWY…………………………………………………………………………………………………………………
EW. ADRES E-MAIL………………………………………………………………………………………………………………….
DZIĘKUJEMY ZA RZETELNE WYPEŁNIENIE ANKIETY
Klinika Hematologii i Transplantacji Szpiku
Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach ©, [email protected]
Strona 8