WNIOSEK do zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny Dane dziecka

Wniosek Nr 3 do Załącznika Nr 1 Zarządzenia Nr 16/2015 z dnia 20.10.2015 r. Dyrektora PCPR w Toruniu
.....................................................
.....................................................
pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek
data wpływu
…………………………
nr wniosku wg rejestru
Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie
ul. Towarowa 4-6, 87-100 Toruń
WNIOSEK
o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych
do zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny
Wnioskodawca (osoba niepełnosprawna dorosła - po 18 roku życia, przedstawiciel ustawowy
w przypadku dziecka - do 18 roku życia)
....................................................................................................................................................................
(imię i nazwisko)
....................................................................................................................................................................
(seria i numer dowodu)
(data urodzenia)
(PESEL0
....................................................................................................................................................................
(ulica/miejscowość)
(nr domu)
(nr lokalu)
( kod pocztowy)
(miejscowość)
................................................
(nr telefonu stacjonarnego/komórkowego)
.......................................................................
(podpis wnioskodawcy/przedstawiciela ustawowego)
Imię i Nazwisko oraz adres zamieszkania Opiekuna Prawnego*…………………………………………………………………… .
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
- ustanowionego postanowieniem Sądu Rejonowego z dnia ……………………… sygnatura akt ……………............................
Imię i Nazwisko oraz adres zamieszkania Pełnomocnika*……………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
-na mocy pełnomocnictwa potwierdzonego przez Notariusza z dnia …………nr repertorium…………………………..……….
Dane dziecka
Wypełnić w przypadku, gdy wniosek dotyczy dziecka (osoby niepełnosprawnej do lat 18)
.............................................................................
( imię i nazwisko)
.................................... ………………………..
(data urodzenia)
(PESEL)
………………………………………………..
(podpis wnioskodawcy /przedstawiciela ustawowego dziecka
1
Wniosek Nr 3 do Załącznika Nr 1 Zarządzenia Nr 16/2015 z dnia 20.10.2015 r. Dyrektora PCPR w Toruniu
DANE DOTYCZĄCE POSIADANEGO ORZECZENIA O NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI*
stopień Znaczny / I Gr. / całkowicie niezdolny do pracy i samodzielnej egzystencji
stopień Umiarkowany / II Gr. / całkowicie niezdolny do pracy
niepełnosprawność osoby do 16 roku życia
(proszę podać datę ważności posiadanego orzeczenia , kod niepełnosprawności)
….........................................................................................................................................................
INFORMACJE DOTYCZĄCE STANU ZDROWIA/REHABILITACJI
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
INFORMACJE DOTYCZĄCE ZATRUDNIENIA/KSZTAŁCENIA
……………………………………………………………………………………………………………
PRZEDMIOT DOFINANSOWANIA
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
PREZWIDYWANY KOSZT REALIZACJI ZADANIA WG OFERT CENOWYCH
…….………………………………………………
WYSOKOŚĆ KWOTY WNIOKSKOWANEGO DOFINANSOWANIA ZE SRODKÓW PFRON
(max. do 60% wartości zadania)
………………………………………………………
2
Wniosek Nr 3 do Załącznika Nr 1 Zarządzenia Nr 16/2015 z dnia 20.10.2015 r. Dyrektora PCPR w Toruniu
OŚWIADCZENIE O DOCHODACH
Niniejszym oświadczam, że miesięczny dochód netto, (w rozumieniu przepisów o świadczeniach
rodzinnych z dn. 28.11.2003 r. (Dz.U. z 2006 Nr 139, poz. 992 z późn. zm.) , pomniejszony o kwoty
alimentów świadczonych na rzecz innych osób, oraz koszty uzyskania przychodu, należny podatek
dochodowy od osób fizycznych, składki na ubezpieczenie społeczne nie zaliczone do kosztów
uzyskania przychodu oraz składki na ubezpieczenie zdrowotne, podzielony przez liczbę osób we
wspólnym gospodarstwie domowym, obliczony za kwartał poprzedzający miesiąc złożenia wniosku (są
to miesiące oznaczone I-III, IV – VI, VII- IX, X- XII). Przy ustalaniu dochodów w rodzinie nie
uwzględnia się świadczeń pielęgnacyjnych i rodzinnych - podzielony przez liczbę osób we wspólnym
gospodarstwie domowym, obliczony za kwartał poprzedzający miesiąc złożenia wniosku wynosił
……………………..….zł.
Liczba osób we wspólnym gospodarstwie domowym wynosi ……….
Świadomy/a/ odpowiedzialności karnej ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks Karny (Dz. U. Nr
88, poz. 553, z pózn. zm.) za składanie fałszywych zeznań oświadczam, że dane zawarte we wniosku
oraz w załącznikach są zgodne ze stanem faktycznym. O zmianach zaistniałych po złożeniu wniosku
zobowiązuje się niezwłocznie poinformować Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Toruniu.
.................................................................................................................
(data, podpis osoby składającej oświadczenie tj. wnioskodawcy/przedstawiciela ustawowego)
OŚWIADCZENIE O FORMIE PRZEKAZANIA DOFINANSOWANIA
Wyrażam zgodę na przekazanie dofinansowania ze środków Państwowego Funduszu
Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych :
Przelewem na konto bankowe Wnioskodawcy: TAK
Numer rachunku bankowego
NIE*
Konto bankowe wystawcy faktury: TAK NIE*
................................................
(data)
.....................................................................................
(czytelny podpis wnioskodawcy/przedstawiciela ustawowego)
3
Wniosek Nr 3 do Załącznika Nr 1 Zarządzenia Nr 16/2015 z dnia 20.10.2015 r. Dyrektora PCPR w Toruniu
OŚWIADCZENIE O WYRAŻANIU ZGODY NA PRZETWARZANIE DANYCH
OSOBOWYCH
Nazwisko i imię………………………………………………………………………………………
Adres zamieszkania………………………………………………………………………………….
Zgodnie z art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych
(Dz. U. 2014. 1182) informujemy, że:

Administratorem
danych
osobowych
jest
Powiatowe
Centrum
Pomocy
Rodzinie
w
Toruniu,
z siedzibą przy ulicy Towarowej 4-6, 87-100 Toruń.

Pana/Pani dane osobowe będą przetwarzane dla celów związanych z udzieleniem Panu/Pani dofinansowania w ramach zadań z zakresu
rehabilitacji społecznej osób niepełnosprawnych.

Ma Pan/Pani prawo wglądu do treści swoich danych osobowych, prawo do ich poprawiania oraz aktualizacji.

Ma Pan/Pani prawo w każdej chwili odwołać zgodę na przetwarzanie danych osobowych.

Podanie danych osobowych jest dobrowolne. Odmowa podania danych osobowych jest równoznaczna z brakiem możliwości uzyskania
dofinansowania w ramach PFRON.
Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie podanych przeze mnie moich danych osobowych
na zasadach określonych w ustawie z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych
(Dz. U. 2014. 1182) dla celów związanych z udzielaniem dofinansowania w ramach zadań z zakresu
rehabilitacji społecznej prowadzonych przez Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Toruniu,
zgodnie z zapisami art. 35 a, ust. 1, pkt. 7, lit. c, ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r.
o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnieniu osób niepełnosprawnych (t. j. Dz. U.
z 2011 r., Nr 127, poz. 721 ze zm.).
………….……………………………..
Data i podpis składającego oświadczenie
*- zaznaczyć/wypełnić właściwe
Załączniki:
1/ Kopia ważnego orzeczenia o stopniu o niepełnosprawności / dotyczy osób powyżej 16 r. życia / lub kopię wypisu z treści
orzeczenia, lub kopię orzeczenia o stałej albo długotrwałej niezdolności do pracy w gospodarstwie rolnym wydanego przed dniem
01.01.1998 r. - oryginał do wglądu.
2/ Zaświadczenie lekarza specjalisty w zakresie potrzeby prowadzenia rehabilitacji w warunkach domowych przy użyciu
wnioskowanego sprzętu rehabilitacyjnego ( stosownie do potrzeb wynikających z niepełnosprawności ).
3/ Dwie oferty cenowe sprzętu.
4/ oświadczenie o dochodach wnioskodawcy/przedstawiciela ustawowego.
5/ oświadczenie o formie przekazania przyznanego dofinansowania.
6/ oświadczenie o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych wnioskodawcy/przedstawiciela ustawowego
4
Wniosek Nr 3 do Załącznika Nr 1 Zarządzenia Nr 16/2015 z dnia 20.10.2015 r. Dyrektora PCPR w Toruniu
………………………………………………….
miejsce, data
......................................................................
stempel zakładu opieki zdrowotnej
lub praktyki lekarskiej
ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE O STANIE ZDROWIA
Wydane dla potrzeb Powiatowego Centrum Pomocy Rodzinie w Toruniu
(prosimy wypełnić czytelnie w języku polskim)
Imię i nazwisko pacjenta............................................................................................................................
Data urodzenia.................................................... PESEL .......................................................................
Adres …………........................................................................................................................................
1. Rozpoznanie choroby zasadniczej ………………………………………………………………
2. Opis rodzaju schorzenia ………………………………………………………………………...
innych
3. Uszkodzenia
narządów
i
układów
oraz
choroby
współistniejące
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
4. Używane
zaopatrzenie
ortopedyczne,
ewentualne
potrzeby
w
tym
zakresie
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
5. Wskazania
do
rehabilitacji
(wymienić
na
jakim
sprzęcie).........................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
6. Czy zachodzi potrzeba prowadzenia rehabilitacji w warunkach domowych przy użyciu
tego sprzętu?
Tak
Nie
………………………………………………
Pieczątka i podpis lekarza
5