Ankieta dotycząca stypendium z Funduszu Popierania

Ankieta dotycząca stypendium
z Funduszu Popierania Twórczości Stowarzyszenia Autorów ZAiKS im. Andrzeja Szczypiorskiego
Imię:
Nazwisko:
Telefon:
Adres email:
Adres korespondencyjny:
Sekcja członkowska:
Rodzaj członkostwa*:
Opis projektu (skrócony):
Gatunek/rodzaj wspieranej twórczości:
Krótki opis działalności twórczej Wnioskodawcy:
*członek zwyczajny, nadzwyczajny, ochrona prawna lub niestowarzyszony
VERTE
Historia FPT (jeśli dotyczy):
- data przyznania ostatniego stypendium:
- kwota przyznanego stypendium:
- czy złożono sprawozdanie (tak/nie):
- ogólna kwota stypendiów przyznana z FPT w ciągu ostatnich 3 lat**:
- nazwy projektów finansowanych z FPT w ciągu ostatnich 3 lat**:
** licząc od daty złożenia wniosku
Na podstawie art. 24 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 o ochronie danych osobowych Stowarzyszenie
Autorów ZAiKS w Warszawie, ul. Hipoteczna 2 informuje, że powyższe dane osobowe zbiera
i przetwarza w celu ustalenia, wypłaty i rozliczenia stypendium z funduszu utworzonego w ZAiKS,
zgodnie z regulaminem tego funduszu – oraz w celu prowadzenia sprawozdawczości finansowej.
Ma Pan(i) prawo wglądu do swoich danych oraz ich poprawiania.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych - imienia, nazwiska, miejsca
zamieszkania, numeru telefonu, adresu mail – w zakresie usprawiedliwionym celem wskazanym
powyżej.
………………………………………………………………………..
Podpis