Ubezpieczenie MZK sp. z o.o. w Jeleniej Górze z podziałem na

Dokument nr 6
Miejski Zakład Komunikacyjny sp. z o.o. w Jeleniej Górze
ul. Wolności 145, 58-500 Jelenia Góra
FORMULARZ OFERTY
dotyczy postępowania o udzielenie zamówienia publicznego na:
Ubezpieczenie MZK sp. z o.o. w Jeleniej Górze z podziałem na pakiety
znak sprawy: PN/8/2015
1. Osobą uprawnioną do kontaktu z Zamawiającym jest:
........................................................................................
2. nr telefonu/ faxu /e-mail
.......................................................................................................................................
3. Adres do korespondencji
………………………………………………………………………………………………....
4. Oświadczamy, że zapoznaliśmy się z warunkami udzielenia zamówienia publicznego na,
zawartymi w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia i nie wnosimy do nich zastrzeżeń.
5. Oferujemy ubezpieczenie w terminie wskazanym, zgodnie z warunkami zawartymi
w SIWZ, w zakresie:
PAKIET 1 TAK / NIE * (skreślić niewłaściwe)
ubezpieczenia mienia od wszystkich ryzyk,
ubezpieczenia sprzętu elektronicznego od wszystkich ryzyk,
ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej
PAKIET 2 TAK / NIE * (skreślić niewłaściwe)
Ubezpieczenia ryzyk komunikacyjnych
PAKIET 3 TAK / NIE * (skreślić niewłaściwe)
ubezpieczenia ryzyk komunikacyjnych
6. Podane sumy ubezpieczenia, sumy gwarancyjne, limity i podlimity odnoszą się do podanych
rocznych okresów ubezpieczenia.
7. Klauzule i warunki szczególne zawarte w ofercie mają pierwszeństwo nad ogólnymi
warunkami ubezpieczenia.
8. Wykonawca , składając ofertę akceptuje bez zastrzeżeń treść klauzul obligatoryjnych
odnoszących się do wszystkich zadań, tych części, których oferta dotyczy.
9. Jeżeli w treści OWU znajdują się zapisy dotyczące szerszego zakresu ochrony niż opisany
w SIWZ i w złożonej ofercie, to automatycznie zostają one włączone do ochrony
ubezpieczeniowej.
10. Stawki określone w ofercie pozostaną bez zmian przez okres obowiązywania umowy
ubezpieczenia.
11. W pozostałych sprawach nieuregulowanych niniejszą ofertą mają zastosowanie załączone
OWU (o ile mają zastosowania), będące podstawą złożonej oferty.
1
Dokument nr 6
12. Uznajemy za wystarczające istniejące zabezpieczenia przeciwpożarowe, przeciwprzepięciowe
i przeciwkradzieżowe.
13. Oświadczenie Wykonawcy o powierzeniu części zamówienia podwykonawcom, (jeśli dotyczy
uzupełnić tabelkę)
Oświadczenie Wykonawcy o powierzeniu części zamówienia podwykonawcy/om
Lp.
Rodzaj części zamówienia, której wykonanie wykonawca zamierza powierzyć
podwykonawcom
14. Informujemy, że uważamy się za związanych niniejszą ofertą w okresie wskazanym
w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia.
15. Akceptujemy treść wzoru umowy odpowiednio – Dokument nr 5a i/lub 5b i lub 5c
i zobowiązujemy się w przypadku udzielenia zamówienia do zawarcia umowy ubezpieczenia
w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiającego.
16. Załączniki:
1) ……………………
2) …………………...
3) …………………..
4) ……………………
2
Dokument nr 6
PAKIET 1
TAK / NIE*
*(skreślić niewłaściwe)
w przypadku nieskładania oferty w pakiecie pierwszym prosimy o niewypełnianie pozycji dotyczących
pakietu pierwszego oraz niepodpisywanie stron dotyczących pakietu pierwszego.
Ubezpieczenie mienia od wszystkich ryzyk,
Ubezpieczenie sprzętu elektronicznego od wszystkich ryzyk,
Ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej
UWAGA: Prosimy o wypełnienie wszystkich wykropkowanych miejsc
KRYTERIUM: Cena 90%, Klauzule fakultatywne 10% wg kryteriów oceny
wskazanych w SIWZ rozdział XVI
Łączna składka przedstawionej oferty dla Pakietu nr 1 za wskazany okres ubezpieczenia majątku
i odpowiedzialności cywilnej MZK sp. z o.o. w Jeleniej Górze wynosi: ………………………………………….
........................................................ zł. brutto, (słownie: ………………………………………………………
........................................................................................ zł) w tym VAT zwolniony i płatna będzie
przelewem w 4 równych ratach w odniesieniu do rocznych okresów ubezpieczenia (zaokrąglonych do
pełnego złotego), termin płatności I raty winien przypadać nie wcześniej niż 15 dni po rozpoczęciu
ochrony ubezpieczeniowej.
W ramach powyższej składki oferujemy:
Ubezpieczenie mienia od wszystkich ryzyk
składka za roczny okres ubezpieczenia ............................................. ,
(słownie: ................................................................................................................................................zł)
Lp
Przedmiot ubezpieczenia
Stawka za roczny
Suma ubezpieczenia
okres ubezpieczenia
w (zł)
(%)
Składka za roczny
okres
ubezpieczenia
(zł)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Łączna składka
W systemie sum zmiennych składka zaliczkowa wyliczona od 100% sumy ubezpieczenia. Ubezpieczony
zobowiązany jest przedłożyć w terminie 30 dni po zakończeniu okresu ubezpieczenia wartości stanów środków
obrotowych z ostatniego dnia każdego kwartału. Rozliczenie i zwrot nadpłaconej składki nastąpi z zachowaniem
ustalonej stawki efektywnej na podstawie wyliczonej średniej arytmetycznej wartości stanów środków
3
Dokument nr 6
obrotowych z ostatniego dnia każdego kwartału. Ubezpieczyciel dokona pisemnego rozliczenia składki w ciągu
14 dni od przekazania informacji.
Ubezpieczenie sprzętu elektronicznego od wszystkich ryzyk
składka za roczny okres ubezpieczenia ............................................. ,
(słownie:................................................................................................................................zł)
Lp
Przedmiot ubezpieczenia
Suma ubezpieczenia w
zł
Stawka za roczny okres
ubezpieczenia
(%)
Składka za roczny
okres ubezpieczenia
(zł)
1.
2
3
4
5.
6.
Łączna składka
Ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej z tytułu prowadzenia działalności
składka za roczny okres ubezpieczenia ............................................. ,
(słownie:................................................................................................................................zł)
Klauzule fakultatywne – podlegają ocenie wg punktów określonych w tabelach.
W przypadku klauzul fakultywnych prosimy o wykreślenie klauzuli (zgoda lub brak zgody), pod tabelą również
należy podpisać akceptacje klauzul . Nie dopuszcza się modyfikacji treści klauzul.
KLAUZULE FAKULTATYWNE
Pakiet 1 :ZADANIE 1, ZADNIE 2, ZADANIE 3
Stanowisko Ubezpieczyciela
/Wykonawcy odnośnie włączenia
do ochrony ubezpieczeniowej
Maksymalna punktacja
NAZWA KLAUZULI FAKULTATYWNEJ WG TREŚCI
klauzul FAKULTATYWNYCH
Zamawiającego na włączenie
ZAMAWIAJĄCEGO
(niepotrzebne skreślić i
danej klauzuli
parafować), zgoda na treść wg
SIWZ
Klauzula aktów terroryzmu
ZGODA/ BRAK ZGODY
0,5
Klauzula szybkiej likwidacji szkód
ZGODA/ BRAK ZGODY
0,5
Klauzula przeoczenia
ZGODA/ BRAK ZGODY
1,5
Klauzula wyrównania sum ubezpieczenia
Klauzula pokrycia kosztów naprawy uszkodzeń
powstałych w mieniu otaczającym
Klauzula zmiany lokalizacji odbudowy
Klauzula funduszu prewencyjnego
Maksymalna liczba punktów
ZGODA/ BRAK ZGODY
ZGODA/ BRAK ZGODY
1,5
0,5
ZGODA/ BRAK ZGODY
ZGODA/ BRAK ZGODY
1,5
4
10
4
Dokument nr 6
Ilość klauzul zaakceptowanych wg treści SIWZ przez Wykonawcę: ………………….
Ilość treści klauzul nie włączonych do ochrony przez Wykonawcę : …………………..
W kwestiach powyżej nieuregulowanych do umowy mają zastosowanie następujące ogólne warunki
ubezpieczenia:
…………………………………………….…………………………………………….
…………………………………………….…………………………………………….
…………………………………………….…………………………………………….
…………………………………………….…………………………………………….
………………………………
Data i podpis Wykonawcy
5
Dokument nr 6
PAKIET 2 TAK / NIE*
*(skreślić niewłaściwe)
w przypadku nieskładania oferty w pakiecie drugim prosimy o niewypełnianie pozycji dotyczących pakietu
drugiego oraz niepodpisywanie stron dotyczących pakietu drugiego.
Ubezpieczenia ryzyk komunikacyjnych
UWAGA: Prosimy o wypełnienie wszystkich wykropkowanych miejsc
KRYTERIUM: Cena 90%, Klauzule fakultatywne 10% wg kryteriów oceny
wskazanych w SIWZ rozdział XVI
Łączna składka przedstawionej oferty dla Pakietu 2 za roczny okres ubezpieczenia ryzyk
komunikacyjnych MZK sp. z o. o. w Jeleniej Górze wynosi: ……………………………………………………
..................................................................... zł brutto, (słownie: …………………………………………
....................................................... zł) w tym VAT zwolniony i płatna będzie przelewem:
w 6 równych ratach w odniesieniu do rocznego okresu ubezpieczenia (zaokrąglonych do pełnego
złotego), płatnych co 2 miesiące, z czego I rata płatna w terminie 15 dni od dnia rozpoczęcia ochrony
ubezpieczeniowej.
W ramach powyższej składki oferujemy:
Obowiązkowe ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej posiadacza pojazdów mechanicznych
składka za roczny okres ubezpieczenia ............................................. ,
(słownie:................................................................................................................................zł)
Ubezpieczenie auto-casco
składka za roczny okres ubezpieczenia ............................................. ,
(słownie:................................................................................................................................zł)
Ubezpieczenie ASSISTANCE
składka za roczny okres ubezpieczenia ............................................. ,
(słownie:................................................................................................................................zł)
Składki za ryzyka komunikacyjne w rozbiciu na poszczególne pojazdy:
L.p.
Pojazd
model
Nr rej.
Suma
Roczna
Składka
Składka
ubezpiecz stawka
roczna
roczna OC
enia AC autocasco autocasco
Składka łączna
AC,OC, za
Składka roczna
roczny okres
ASSISTANCE
ubezpieczenia
1.
2.
3.
4.
UWAGA !
Sumy ubezpieczenia dla ryzyka autocasco podane w zestawieniu pojazdów (w Załączniku nr 5 do OPZ) mają tylko znaczenie
porównawcze dla oceny złożonych ofert i nie są zobowiązujące dla Wykonawcy w momencie rzeczywistego zawierania
6
Dokument nr 6
ubezpieczenia. Uprzejmie prosimy o przygotowanie oferty na bazie podanych sum ubezpieczenia – tylko ten sposób pozwoli
na rzetelne porównanie ofert w kryterium „cena”. W przypadku wygrania przetargu Wykonawca określi wartości pojazdów
do ubezpieczenia we własnym zakresie i na własny koszt. Wykonawca zobowiązany jest podać stawki efektywne oraz
obliczyć i podać składki dla poszczególnych pojazdów. Ustalona przez Ubezpieczyciela suma ubezpieczenia zostanie przyjęta
do ubezpieczenia po uprzednim zaakceptowaniu jej przez Ubezpieczającego
Klauzule fakultatywne – podlegają ocenie wg punktów określonych w tabelach.
W przypadku klauzul fakultywnych prosimy o wykreślenie klauzuli (zgoda lub brak zgody) , pod
tabelą również należy podpisać akceptacje klauzul . Nie dopuszcza się modyfikacji treści klauzul.
KLAUZULE FAKULTATYWNE
Pakiet 2 :ZADANIE 1, ZADANIE 2, ZADANIE 3
Stanowisko Ubezpieczyciela
/Wykonawcy odnośnie włączenia
do ochrony ubezpieczeniowej
Maksymalna punktacja
NAZWA KLAUZULI FAKULTATYWNEJ WG TREŚCI
klauzul FAKULTATYWNYCH
Zamawiającego na
ZAMAWIAJĄCEGO
(niepotrzebne skreślić i
włączenie danej klauzuli
parafować), zgoda na treść wg
SIWZ
Klauzula przeoczenia
ZGODA/ BRAK ZGODY
2,5
Klauzula funduszu prewencyjnego
ZGODA/ BRAK ZGODY
3,5
Klauzula weryfikacji kosztorysu
ZGODA/ BRAK ZGODY
2
Klauzula pojazdu zastępczego
Maksymalna liczba punktów
ZGODA/ BRAK ZGODY
2
10
Ilość klauzul zaakceptowanych wg treści SIWZ przez Wykonawcę:………………….
Ilość treści klauzul nie włączonych do ochrony przez Wykonawcę :…………………..
W kwestiach powyżej nieuregulowanych do umowy mają zastosowanie następujące ogólne warunki
ubezpieczenia:
…………………………………………….…………………………………………….
…………………………………………….…………………………………………….
…………………………………………….…………………………………………….
…………………………………………….…………………………………………….
………………………………
Data i podpis Wykonawcy
7
Dokument nr 6
PAKIET 3
TAK / NIE*
* (skreślić niewłaściwe)
w przypadku nieskładania oferty w pakiecie trzecim prosimy o niewypełnianie pozycji dotyczących pakietu
trzeciego oraz niepodpisywanie stron dotyczących pakietu trzeciego.
Ubezpieczenia ryzyk komunikacyjnych
UWAGA: Prosimy o wypełnienie wszystkich wykropkowanych miejsc
KRYTERIUM: Cena 90%, Klauzule fakultatywne 10% wg kryteriów oceny
wskazanych w SIWZ rozdział XVI
Łączna składka przedstawionej oferty dla Pakiet 3 za roczny okres ubezpieczenia ryzyk
komunikacyjnych MZK sp. z o.o. w Jeleniej Górze wynosi: ………………………………………………………………zł
brutto, (słownie:………………………………………………………………………………………………………………………………zł)
w tym VAT zwolniony i płatna będzie przelewem: w 6 równych ratach w odniesieniu do rocznego
okresu ubezpieczenia (zaokrąglonych do pełnego złotego), płatnych co 2 miesiące, z czego I rata
płatna w terminie 15 dni od dnia rozpoczęcia ochrony ubezpieczeniowej.
W ramach powyższej składki oferujemy:
Obowiązkowe ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej posiadacza pojazdów mechanicznych
składka za roczny okres ubezpieczenia ............................................. ,
(słownie:................................................................................................................................zł.)
Ubezpieczenie auto-casco bez ryzyka kradzieży
składka za roczny okres ubezpieczenia ............................................. ,
(słownie:................................................................................................................................zł.)
Składki za ryzyka komunikacyjne w rozbiciu na poszczególne pojazdy:
L.p.
Pojazd
model
Nr rej.
Suma
ubezpiecze
nia AC
Roczna
stawka
autocasco
Składka łączna
Składka roczna Składka roczna AC,OC, za roczny
autocasco
OC
okres
ubezpieczenia
1.
2.
3.
4.
UWAGA !
Sumy ubezpieczenia dla ryzyka autocasco podane w zestawieniu pojazdów (w Załączniku nr 5 a do OPZ) mają tylko
znaczenie porównawcze dla oceny złożonych ofert i nie są zobowiązujące dla Wykonawcy w momencie rzeczywistego
zawierania ubezpieczenia. Uprzejmie prosimy o przygotowanie oferty na bazie podanych sum ubezpieczenia – tylko ten
sposób pozwoli na rzetelne porównanie ofert w kryterium „cena”. W przypadku wygrania przetargu Wykonawca określi
wartości pojazdów do ubezpieczenia we własnym zakresie i na własny koszt. Wykonawca zobowiązany jest podać stawki
efektywne oraz obliczyć i podać składki dla poszczególnych pojazdów. Ustalona przez Ubezpieczyciela suma ubezpieczenia
zostanie przyjęta do ubezpieczenia po uprzednim zaakceptowaniu jej przez Ubezpieczającego
8
Dokument nr 6
Klauzule fakultatywne – podlegają ocenie wg punktów określonych w tabelach.
W przypadku klauzul fakultatywnych prosimy o wykreślenie klauzuli ( zgoda lub brak zgody) , pod
tabelą również należy podpisać akceptacje klauzul. Nie dopuszcza się modyfikacji treści klauzul.
KLAUZULE FAKULTATYWNE
Pakiet 3 :ZADANIE 1, ZADANIE 2
Stanowisko Ubezpieczyciela/
Wykonawcy odnośnie włączenia
do ochrony ubezpieczeniowej
NAZWA KLAUZULI FAKULTATYWNEJ WG TREŚCI
klauzul FAKULTATYWNYCH
ZAMAWIAJĄCEGO
(niepotrzebne skreślić i
parafować), zgoda na treść wg
SIWZ
Maksymalna punktacja
Zamawiającego na
włączenie danej klauzuli
Klauzula przeoczenia
ZGODA/ BRAK ZGODY
2,5
Klauzula funduszu prewencyjnego
ZGODA/ BRAK ZGODY
5
Klauzula weryfikacji kosztorysu
ZGODA/ BRAK ZGODY
2,5
Maksymalna liczba punktów
10
Ilość klauzul zaakceptowanych wg treści SIWZ przez Wykonawcę:………………….
Ilość treści klauzul nie włączonych do ochrony przez Wykonawcę :…………………..
W kwestiach powyżej nieuregulowanych do umowy mają zastosowanie następujące ogólne warunki
ubezpieczenia:
…………………………………………….…………………………………………….
…………………………………………….…………………………………………….
…………………………………………….…………………………………………….
…………………………………………….…………………………………………….
………………………………
Data i podpis Wykonawcy
9