DEKLARACJA CZŁONKOWSKA - Ośrodek Japońskich Sztuk Walki

Ośrodek Japońskich Sztuk Walki
91-371 Łódź, ul. 11-go Listopada 63/24
www.ojsw.pl
e-mail:[email protected]
DEKLARACJA CZŁONKOWSKA
Imiona i nazwisko ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Data i miejsce urodzenia …………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Numer PESEL ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Adres zamieszkania …………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
miejsce
na
fotografię
(kod pocztowy, miejscowość, ulica, nr domu, nr mieszkania)
Miejsce pracy/nauki* ………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
(Nazwa, kod pocztowy, miejscowość, ulica, numer domu, nr mieszkania)
Numer/y telefonu/ów, adres/y e-mail ……………………………………………………………………………………………………………………………………………..……
_____________________________________________________________________________________
1.
2.
Oświadczam, że zapoznałam/em się z regulaminem Ośrodka Japońskich Sztuk Walki, akceptuję jego warunki i zobowiązuję się do
jego przestrzegania, co potwierdzam własnoręcznym podpisem.
Wyrażam*/Nie wyrażam* zgodę/y na fotografowanie i filmowanie treningów organizowanych przez Ośrodek Japońskich Sztuk
Walki z siedzibą w Łodzi przy ul. 11-go Listopada 63/24 oraz pozostałych imprez z udziałem członków OJSW, jak również do
wykorzystania uzyskanych obrazów w poniżej wskazanych okolicznościach.
[Fotografie i obrazy będą mogły być kopiowane, eksponowane, pokazywane publicznie oraz wykorzystane na potrzeby
promowania Ośrodka Japońskich Sztuk Walki, pod warunkiem, że przedstawione fotografie i obrazy nie podważają dobrego
imienia i reputacji mojego lub dziecka.]*
[Wyrażam zgodę na wykorzystywanie przez Ośrodek Japońskich Sztuk Walki zdjęć i filmów mojego autorstwa, tj. umieszczanie
ich: na stronie internetowej OJSW, na plakatach, ulotkach, folderach oraz materiałach promocyjnych]*
Potwierdzam, że jestem w pełni uprawniona/y do udzielenia niniejszego upoważnienia i zgody dla Ośrodka Japońskich Sztuk
Walki oraz, że nie ciąży na mnie żadne zobowiązanie, które mogłoby ograniczyć lub stanowić przeszkodę w korzystaniu z
przyznanego mi prawa do używania wizerunku, a zwłaszcza żadne zobowiązanie do występowania o jakąkolwiek inną zgodę, w
szczególności od federacji sportowych, klubów, zespołów sportowych lub jakichkolwiek osób fizycznych lub prawnych.
3.
Wyrażam*/Nie wyrażam zgodę/y na przetwarzanie danych osobowych moich/mojego dziecka. Administratorem danych jest
Ośrodek Japońskich Sztuk Walki z siedzibą w Łodzi przy ul. 11-go Listopada 63/24. Podanie danych jest dobrowolne. Każda osoba,
której dane dotyczą, ma prawo dostępu do treści swoich danych, prawo ich poprawiania oraz żądania ich usunięcia.
(*) - niepotrzebne skreślić
Łódź, dnia …………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
(podpis kandydata na członka OJSW)
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
(imię, nazwisko rodzica/prawnego opiekuna oraz podpis w przypadku, gdy kandydat na członka OJSW jest niepełnoletni)
__________________________________________________________________________________________________________________________________________
WYPEŁNIA OŚRODEK JAPOŃSKICH SZTUK WALKI
Na podstawie decyzji Szefa Ośrodka Japońskich Sztuk Walki, ……………………………………………………………………………………………………………………
(imię i nazwisko)
w dniu …………………………………….……… uzyskał członkostwo w Ośrodku Japońskich Sztuk Walki
w dniu ………………………….………………… utracił członkostwo w Ośrodku Japońskich Sztuk Walki
……………………………………………………………………….
(podpis osoby uprawnionej)
Konto bankowe:
Bank Zachodni WBK S.A. I Oddział w Łodzi
11 1090 2705 0000 0001 1279 6297
Fundacja BUGEI, 91-371 Łódź, ul. 11-go Listopada 63/24