Nazwisko i imię dziecka

Należy oddać do 30.01.2015, Instr ................................................., data oddania ………………..………..
KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA PÓŁZIMOWISKA 2015
I. Forma placówki wypoczynku: półzimowisko.
1. I turnus - 16.02.2015 – 20.02.2015. Miejsce: Szkoła Podstawowa Nr 25, ul. A.G.Siedleckiego 11, Bydgoszcz
Organizator: Centrum Tańca GABI, 80-809 Gdańsk, ul. Dragana 2, tel./fax 58 300 41 74, 501 370 900, www.ctgabi.pl
II. WNIOSEK RODZICÓW (PRAWNYCH OPIEKUNÓW) O SKIEROWANIE DZIECKA NA PLACÓWKĘ WYPOCZYNKU
Nazwisko i imię dziecka ……………………..…………..…….…………………………, data urodzenia …………………..…….…
Adres zamieszkania ……………...………………….…..……………………………, pesel dziecka ….………………..…..……….
Szkoła Podstawowa Nr ....... w ………..….…… ul. ................................................................ klasa ..…......…..
Adres rodziców (opiekunów) w czasie pobytu dziecka w placówce wypoczynku ……………..………………………….…..
…………………………………………...…………..………………………, telefon …………..……………………….…………….….……...
Zobowiązuję się do uiszczenia kosztów pobytu dziecka zgodnie z ofertą.
Data ……………………………
Podpis matki i ojca lub opiekunów ………...………………………….…...………………………………..
III. DANE RODZICÓW (OPIEKUNÓW)
Ojciec (imię i nazwisko) …… ………………….……………………….………………………………………………………………………
Nazwa i adres zakładu pracy ……………………………………….………………………..., tel. …………………………….…………
Matka (imię i nazwisko) ……………………………………………………………………………………………………………………….…
Nazwa i adres zakładu pracy…………………………………….………………………..….., tel. …………………..………………..…
IV. INFORMACJE RODZICÓW
(OPIEKUNÓW)
O DZIECKU
1) Przebyte choroby (podać, w którym roku życia): różyczka …., ospa …., świnka ……., odra ……, szkarlatyna ………,
padaczka ……….…, żółtaczka ….…..., astma ……...…, choroby nerek ……...…, choroby reumatyczne …....………, inne
…………..………………..………………..………………..………………..………………..…………………………………………………………..……
…………..………………..………………..………………..………………..………………..………………..…………………………………..……….…
2) Dolegliwości występujące u dziecka w ostatnim roku (drgawki, utrata przytomności, nocne moczenie, omdlenia, bóle
głowy, brzucha, niedosłuch, duszności, zaburzenia równowagi, lęki nocne, krwawienie z nosa, przewlekły kaszel,
katar, anginy) inne ……………………………………………………………, podać powód……………………………..….....…………………..
3) Dziecko jest nieśmiałe ……., ma trudności w nawiązaniu kontaktów ……. , jest nadpobudliwe ……..….., inne informacje
o usposobieniu i zachowaniu dziecka .…………………..…….………….…………………………………………………………………..……….
4) Dziecko jest uczulone: TAK, NIE (podać na co, np. nazwa leku, rodzaj pokarmu) …..…….…………………………….…......….
…………………………………………………………………………..…………………………………………………………………..………..………….….
5) Dziecko nosi okulary…...., aparat ortodontyczny .…..., wkładki ortopedyczne ……., ma podwyższony obcas buta ……...,
inne aparaty ….………………………….…………………………………………….………………………………..……………………………….……..
6) Zażywa stale leki: (jakie?): ……..……..……………………………………………………….………………………………………………….……...
.............................................................................................................................................................................
7) Jazdę samochodem znosi: DOBRZE, ŹLE (*właściwe zakreślić)
9) Inne uwagi o zdrowiu dziecka ….………………..…………………………………………..………………………….......................…….…...
…………………………………….……………………………………………………………………………..……………………………………………………
V. Niniejszym oświadczamy, iż pełna władza rodzicielska w stosunku do dziecka
imię i nazwisko dziecka ……………………………………………………….………………………………………………………….
a) przysługuje obojgu rodzicom, tj.: .......................................................................................................................
b) przysługuje: ......................................................................................................................................................
c) inne informacje dla organizatora wypoczynku ......................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
Data ……………………………
Podpis matki i ojca lub opiekunów ………...………………………….…...………………………………..
VI. Dziecko uczęszcza/nie uczęszcza na zajęcia Ogólnopolskiej Szkółki Tańca w kategorii ………………… . Informację o półzimowisku
uzyskałem/am poprzez: płytę CD, folder, na testach medalowych, list, internet, od znajomych, inne:
...............................................................................................................................................................
VII. WYPEŁNIA WYCHOWAWCA GRUPY.
Data .................
* podkreśl właściwe
Oświadczam, iż zapoznałam/(em) się z treścią niniejszej karty kwalifikacyjnej.
Podpis wychowawcy .......................................................................
1
Centrum Tańca GABI Maciej Rudnicki, ul. Dragana 2, 80-809 Gdańsk , NIP 583 207 78 43, REGON 190570626
Placówka Oświatowo-Wychowawcza nr wpisu 80/10 UM Gdańsk
Konto firmowe: Alior Bank Nr-ku: 10
2490 0005 0000 4600 2702 0469
ZGŁOSZENIE – UMOWA
W dniu ………………………., zgłaszający ...........................…………………………………….……………………………………
( imię i nazwisko rodzica – prawnego opiekuna )
WYRAŻA WOLĘ POBYTU DZIECKA zimowisku organizowanym
w Szkole Podstawowej 25, ul. A.G.Siedleckiego 11 w Bydgoszczy w terminie 16.02.2015 – 20.02.2015
Dane uczestnika …………….…………………………….…….data urodzenia …………………, PESEL ………………………….
( imię i nazwisko dziecka )
( pesel dziecka )
Adres zamieszkania...................................................................................................................................................................
tel. kontaktowy ................................................................................................................. mail ................................................,
( podaj najlepiej komórkowy )
SP Nr............................................................................................................................................ kl. …………................………
ORGANIZATOR: Placówka Oświatowo-Wychowawcza Centrum Tańca GABI Maciej Rudnicki, ul. Dragana 2, 80 – 809
Gdańsk, tel./fax 58 300 41 74, 501 370 900, www.ctgabi.pl
TABELA PŁATNOŚCI
16.02.2015 – 20.02.2015
TERMIN
zadatek
100 zł
Wpłata rezerwacji przy zgłoszeniu
RATA
299 zł
do 30.01.2015
Wpłat dokonujemy wyłącznie na konto:
Centrum Tańca GABI, ul. Dragana 2, 80-809 Gdańsk
Alior Bank Nr-ku: 10 2490 0005 0000 4600 2702 0469
Dokonując zgłoszenia dziecka oświadczam, że zapoznałem/zapoznałam się z WARUNKAMI UCZESTNICTWA w
półzimowisach organizowanych przez Niepubliczna Placówka Oświatowo-Wychowawcza Centrum Tańca Gabi Maciej
Rudnicki oraz programem, zakresem zajęć. (Warunki Uczestnictwa dostępne są w biurze Centrum Tańca GABI lub na
stronach www.ctgabi.pl, program i zakres zajęć dostępny na ulotce informacyjnej).
Zgłaszający przyjmuje do wiadomości wyżej wskazane warunki i zobowiązuje się do przestrzegania wynikających z nich
zobowiązań, co potwierdza własnoręcznym podpisem. Jeden egzemplarz zgłoszenia zostanie przekazany Zgłaszającemu
po podpisaniu przez Organizatora Gwarancją miejsca jest wpłata zadatku w wysokości 100zł. Zgłaszający podpisując
niniejszą umowę przyjmuje do wiadomości, że administratorem podanych przez niego danych osobowych jest Centrum
Tańca „GABI”. Przetwarzanie danych osobowych jest dozwolone na podstawie art. 23 ust. 1 pkt 3 ustawy z 29 sierpnia
1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.) - dane przetwarzane będą wyłącznie
w celu wykonania umowy. Podanie danych jest dobrowolne, podający ma prawo wglądu do tych danych jak również
możliwość ich poprawienia. Odmowa podania danych osobowych wymaganych przez Organizatora, skutkuje nie
zawarciem powyższej umowy.
..............................................
Centrum Tańca Gabi
.............................................................................................
Data i podpis obojga rodziców ( opiekunów prawnych )
2