Wniosek pracownika na wyjazd

WNIOSEK O WYJAZD PRACOWNIKA / NAUCZYCIELA AKADEMICKIEGO WSBPI
„APEIRON” W KRAKOWIE ZA GRANICĘ W RAMACH PROGRAMU ERASMUS+
ROK AKADEMICKI 2015/2016
1. DANE PRACOWNIKA/NAUCZYCIELA AKADEMICKIEGO
Nazwisko: ............................................................
Imię/imiona……………………………………..
Data urodzenia:.....................................................
Miejsce urodzenia.................................................
Tytuł/stopień naukowy……………………….…
………………………………………………….
Adres ....................................................................
..............................................................................
..............................................................................
…………………………………………………..
Telefon . ...............................................................
Email:……………………………………………
2. DANE DOTYCZĄCE WYJAZDU
Nazwa uczelni /instytucji zagranicznej
……………….....................................................
…………………………………………………
Termin wyjazdu i planowany okres
pobytu…………………………………………
…………………………………………………
Osoba kontaktowa w uczelni przyjmującej:
Imię…………………………………………….
Nazwisko………………………………………
Telefon ………………………………………...
Email: ………………………………………….
………………………..
Data
………………………... ………..
Podpis kandydata
Załącznik: Indywidualny program nauczania/szkolenia
---------------------------------------------------------------------------------Decyzja o zakwalifikowaniu:
Kandydat został/ nie został zakwalifikowany na wyjazd
do....................................................................................................................................
na okres..........................................................................................................................
.....................................
Data
...................................................
Podpis Rektora / Kanclerz