docZalacznik 1 formularz ofertowy
download 
Reklamacja Transkrypt
Zalacznik 1 formularz ofertowy
Załącznik nr 1 Dane Wykonawcy (Oferenta): Pełna nazwa: ........................................................... Adres: ........................................................... Tel. i fax: .......................................................... REGON: ………………………………………… OFERTA Do Specjalistyczny Zespół Chorób Płuc i Gruźlicy 43-360 Bystra Śl., ul. Fałata 2 Przystępując do postępowania w trybie przetargu nieograniczonego w przedmiocie udzielenia zamówienia na dostawę materiałów medycznych jednorazowego uŜytku dla potrzeb Specjalistycznego Zespołu Chorób Płuc i Gruźlicy w Bystrej, składamy następującą ofertę: 1. Oferujemy realizację zamówienia za cenę wyliczoną w załączniku nr 2 do siwz, tj.: Zadanie nr 1: wartość netto: ...................................... kwota VAT: ........................................ wartość brutto: ...................................... słownie wartość brutto: ....................................................................................................................................... Zadanie nr 2: wartość netto: ...................................... kwota VAT: ........................................ wartość brutto: ...................................... słownie wartość brutto: ....................................................................................................................................... Zadanie nr 3: wartość netto: ...................................... kwota VAT: ........................................ wartość brutto: ...................................... słownie wartość brutto: ....................................................................................................................................... Zadanie nr 4: wartość netto: ...................................... kwota VAT: ........................................ wartość brutto: ...................................... słownie wartość brutto: ....................................................................................................................................... Zadanie nr 5: wartość netto: ...................................... kwota VAT: ........................................ wartość brutto: ...................................... słownie wartość brutto: ....................................................................................................................................... Zadanie nr 6: wartość netto: ...................................... kwota VAT: ........................................ wartość brutto: ...................................... _______________________________________________________________________________________ 11 Załącznik do SIWZ – postępowanie nr: 33/EZP/380//MAS/10/2012 słownie wartość brutto: ....................................................................................................................................... Zadanie nr 7: wartość netto: ...................................... kwota VAT: ........................................ wartość brutto: ...................................... słownie wartość brutto: ....................................................................................................................................... Zadanie nr 8: wartość netto: ...................................... kwota VAT: ........................................ wartość brutto: ...................................... słownie wartość brutto: ....................................................................................................................................... Zadanie nr 9: wartość netto: ...................................... kwota VAT: ........................................ wartość brutto: ...................................... słownie wartość brutto: ....................................................................................................................................... Zadanie nr 10: wartość netto: ...................................... kwota VAT: ........................................ wartość brutto: ...................................... słownie wartość brutto: ....................................................................................................................................... Zadanie nr 11: wartość netto: ...................................... kwota VAT: ........................................ wartość brutto: ...................................... słownie wartość brutto: ....................................................................................................................................... Zadanie nr 12: wartość netto: ...................................... kwota VAT: ........................................ wartość brutto: ...................................... słownie wartość brutto: ....................................................................................................................................... Zadanie nr 13: wartość netto: ...................................... kwota VAT: ........................................ wartość brutto: ...................................... słownie wartość brutto: ....................................................................................................................................... Zadanie nr 14: wartość netto: ...................................... kwota VAT: ........................................ wartość brutto: ...................................... słownie wartość brutto: ....................................................................................................................................... Zadanie nr 15: wartość netto: ...................................... kwota VAT: ........................................ wartość brutto: ...................................... słownie wartość brutto: ....................................................................................................................................... Zadanie nr16: wartość netto: ...................................... kwota VAT: ........................................ wartość brutto: ...................................... słownie wartość brutto: ....................................................................................................................................... _______________________________________________________________________________________ 12 Załącznik do SIWZ – postępowanie nr: 33/EZP/380//MAS/10/2012 Zadanie nr 17: wartość netto: ...................................... kwota VAT: ........................................ wartość brutto: ...................................... słownie wartość brutto: ....................................................................................................................................... Zadanie nr 18: wartość netto: ...................................... kwota VAT: ........................................ wartość brutto: ...................................... słownie wartość brutto: ....................................................................................................................................... Zadanie nr 19: wartość netto: ...................................... kwota VAT: ........................................ wartość brutto: ...................................... słownie wartość brutto: ....................................................................................................................................... Zadanie nr 20: wartość netto: ...................................... kwota VAT: ........................................ wartość brutto: ...................................... słownie wartość brutto: ....................................................................................................................................... Zadanie nr 21: wartość netto: ...................................... kwota VAT: ........................................ wartość brutto: ...................................... słownie wartość brutto: ....................................................................................................................................... Zadanie nr 22: wartość netto: ...................................... kwota VAT: ........................................ wartość brutto: ...................................... słownie wartość brutto: ....................................................................................................................................... Zadanie nr 23: wartość netto: ...................................... kwota VAT: ........................................ wartość brutto: ...................................... słownie wartość brutto: ....................................................................................................................................... Zadanie nr 24: wartość netto: ...................................... kwota VAT: ........................................ wartość brutto: ...................................... słownie wartość brutto: ....................................................................................................................................... Zadanie nr 25: wartość netto: ...................................... kwota VAT: ........................................ wartość brutto: ...................................... słownie wartość brutto: ....................................................................................................................................... Zadanie nr 26: wartość netto: ...................................... kwota VAT: ........................................ wartość brutto: ...................................... słownie wartość brutto: ....................................................................................................................................... _______________________________________________________________________________________ 13 Załącznik do SIWZ – postępowanie nr: 33/EZP/380//MAS/10/2012 Zadanie nr 27: wartość netto: ...................................... kwota VAT: ........................................ wartość brutto: ...................................... słownie wartość brutto: ....................................................................................................................................... Zadanie nr 28: wartość netto: ...................................... kwota VAT: ........................................ wartość brutto: ...................................... słownie wartość brutto: ....................................................................................................................................... Zadanie nr 29: wartość netto: ...................................... kwota VAT: ........................................ wartość brutto: ...................................... słownie wartość brutto: ....................................................................................................................................... Zadanie nr 30: wartość netto: ...................................... kwota VAT: ........................................ wartość brutto: ...................................... słownie wartość brutto: ....................................................................................................................................... Zadanie nr 31: wartość netto: ...................................... kwota VAT: ........................................ wartość brutto: ...................................... słownie wartość brutto: ....................................................................................................................................... Zadanie nr 32: wartość netto: ...................................... kwota VAT: ........................................ wartość brutto: ...................................... słownie wartość brutto: ....................................................................................................................................... Zadanie nr 33: wartość netto: ...................................... kwota VAT: ........................................ wartość brutto: ...................................... słownie wartość brutto: ....................................................................................................................................... Zadanie nr 34: wartość netto: ...................................... kwota VAT: ........................................ wartość brutto: ...................................... słownie wartość brutto: ....................................................................................................................................... Zadanie nr 35: wartość netto: ...................................... kwota VAT: ........................................ wartość brutto: ...................................... słownie wartość brutto: ....................................................................................................................................... Zadanie nr 36: wartość netto: ...................................... kwota VAT: ........................................ wartość brutto: ...................................... słownie wartość brutto: ....................................................................................................................................... _______________________________________________________________________________________ 14 Załącznik do SIWZ – postępowanie nr: 33/EZP/380//MAS/10/2012 2. Oświadczamy, Ŝe brak jest podstaw do wykluczenia naszej firmy z postępowania w oparciu o przesłanki wymienione w rozdz. V siwz. 3. Oświadczamy, Ŝe spełniamy warunki udziału w postępowaniu określone w rozdz. VI siwz. 4. Oświadczamy, Ŝe zapoznaliśmy się z warunkami postępowania oraz warunkami realizacji zamówienia (projektem umowy) określonymi w specyfikacji istotnych warunków zamówienia, oraz Ŝe akceptujemy je bez zastrzeŜeń. 5. Oświadczamy, Ŝe uwaŜamy się za związanych złoŜoną ofertą do upływu terminu wskazanego w specyfikacji istotnych warunków zamówienia. 6. Oświadczam, Ŝe*: a) nie będę polegać na wiedzy i doświadczeniu, potencjale technicznym, osobach zdolnych do wykonania zamówienia lub zdolnościach finansowych innych podmiotów b) będę polegać na wiedzy i doświadczeniu, potencjale technicznym, osobach zdolnych do wykonania zamówienia lub zdolnościach finansowych innych podmiotów: w tym: - w zakresie wiedzy i doświadczenia: ……………………………………………..… (wskazać podmiot/y) - w zakresie potencjału technicznego: ……………………………………………….. (wskazać podmiot/y) - w zakresie osób zdolnych do wykonania zamówienia: ……………………………. (wskazać podmiot/y) - w zakresie zdolności finansowych: …………………………………………..…….. (wskazać podmiot/y) 7. Oświadczam, Ŝe*: a) zamówienie zrealizujemy sami bez udziału podwykonawców b) zamierzamy powierzyć podwykonawcom wykonanie następującej części zamówienia; ……………………………….. 8. Ofertę składamy na ............. kolejno ponumerowanych stronach * - niewłaściwe skreślić ............................................................. (miejscowość i data) .................................................................. (pieczątka i podpis osoby uprawnionej) _______________________________________________________________________________________ 15 Załącznik do SIWZ – postępowanie nr: 33/EZP/380//MAS/10/2012
