Formularz zgłoszeniowy do projektu „Internet nasze okno na świat”

Projekt nr POKL.06.03.00-14-129/09-00 jest współfinansowany jest ze środków Unii Europejskiej z Europejskiego
Funduszu Społecznego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki
Formularz zgłoszeniowy do projektu „Internet nasze okno na świat”
realizowanego w ramach Priorytetu VI „Rynek pracy otwarty dla wszystkich” Działanie 6.3
„Inicjatywy lokalne na rzecz podnoszenia poziomu aktywności zawodowej na obszarach wiejskich”
Dane uczestnika projektu
Lp. Nazwa
Dane
uczestnika
1.
Imię (imiona)
2.
Nazwisko
3.
Płeć
4.
Wiek w chwili przystępowania do projektu
5.
PESEL
6.
Wykształcenie
Kobieta
brak
Mężczyzna
podstawowe
gimnazjalne
ponadgimnazjalne
pomaturalne
7.
wyższe
Status osoby na rynku pracy w chwili
Bezrobotny
przystąpienia do projektu
nieaktywny zawodowo
zatrudniony
Dane
8.
Ulica
9.
Nr domu
10.
Nr lokalu
11.
Miejscowość
12.
Kod pocztowy
13.
Poczta
kontaktowe 14.
Województwo
15.
Powiat
16.
Gmina
17.
Telefon stacjonarny
18.
Telefon komórkowy
19.
Adres poczty elektronicznej (e-mail)
Strona 1 z 3
Człowiek – najlepsza inwestycja
Projekt nr POKL.06.03.00-14-129/09-00 jest współfinansowany jest ze środków Unii Europejskiej z Europejskiego
Funduszu Społecznego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki
Zgłaszam chęć uczestnictwa w następującym szkoleniu (można wybrać tylko jedno szkolenie):
Szkolenie
1.
Czas trwania
Wybrane szkolenie
od - do
zaznaczyć – „X”
30.09 – 25.10.2010r.
2.
„Tworzenie i zarządzanie sklepem
internetowym” – I grupa
„Tworzenie stron WWW”
3.
„Program graficzny - podstawy”
13.10-27.11.2010r.
4.
„Program graficzny – zaawansowany”
15.11-20.12.2010r.
5.
„Tworzenie i zarządzanie sklepem
internetowym” – I grupa
30.11 – 21.12.2010r.
12.10-23.11.2010r.
Świadoma/y odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 Kodeksu Karnego oświadczam, że:
1. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla celów związanych z realizacją,
monitoringiem i ewaluacją projektu nr POKL.06.03.00-14-129/09-00 pn. „Internet nasze okno na
świat”.
2. Zobowiązuję się do uczestnictwa, w co najmniej 80% zajęć związanych z projektem.
3. W przypadku rezygnacji z uczestnictwa w projekcie zobowiązuje się pisemnie poinformować
Gminne Centrum Informacji w Halinowie, w terminie 10 dni roboczych przed rozpoczęciem zajęć.
4. Zobowiązuje
się
pisemnie
poinformować
Gminne
Centrum
Informacji
w
Halinowie,
o jakiejkolwiek zmianie danych zawartych w powyższym formularzu.
5. Zapoznałam (-em) się z regulaminem projektu „Internet nasze okno na świat” i zobowiązuję się go
przestrzegać.
6. Zostałam(-em)
poinformowana(-y),
że
projekt
„Internet
nasze
okno
na
świat”
jest
współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego.
7. Dane zawarte w niniejszym formularzu są zgodne z prawdą.
_______________________________
Miejscowość, data
_______________________________
CZYTELNY PODPIS UCZESTNIKA PROJEKTU
Strona 2 z 3
Człowiek – najlepsza inwestycja
Projekt nr POKL.06.03.00-14-129/09-00 jest współfinansowany jest ze środków Unii Europejskiej z Europejskiego
Funduszu Społecznego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki
OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU O WYRAŻENIU ZGODY NA PRZETWARZANIE DANYCH
OSOBOWYCH
W związku z przystąpieniem do Projektu nr POKL.06.03.00-14-129/09-00 pn. „Internet nasze okno na świat”
realizowanego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych
osobowych.
Oświadczam, iż przyjmuje do wiadomości, że:
1) administratorem tak zebranych danych osobowych jest Ministerstwo Rozwoju Regionalnego pełniące
funkcję Instytucji Zarządzającej dla Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki z siedzibą:
ul. Wspólna 2/4, 00-926 Warszawa;
2) moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu udzielenia wsparcia, realizacji Projektu nr
POKL.06.03.00-14-129/09-00 pn. „Internet nasze okno na świat”, ewaluacji, monitoringu, kontroli
i sprawozdawczości w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki;
3) moje dane osobowe mogą zostać udostępnione innym podmiotom w celu udzielenia wsparcia, realizacji
projektu nr POKL.06.03.00-14-129/09-00 pn. „Internet nasze okno na świat”, ewaluacji, monitoringu, kontroli
i sprawozdawczości w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki;
4) podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem
możliwości udzielenia wsparcia w ramach Projektu;
5) mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania.
_______________________________
Miejscowość, data
_______________________________
CZYTELNY PODPIS UCZESTNIKA PROJEKTU
Strona 3 z 3
Człowiek – najlepsza inwestycja