X ŻAROWSKI TURNIEJ MAŁEGO AKTORA "NIEZAPOMINAJKA

X
ŻAROWSKI TURNIEJ MAŁEGO AKTORA
"NIEZAPOMINAJKA"
KARTA UCZESTNICTWA
1. Imię i nazwisko aktora/aktorów, data urodzenia ................................
..............................................................................................................
2. Adres aktora ........................................................................................
...................................................... tel. ................................................
3. Pieczęć placówki delegującej, telefon .................................................
.
4. Imię i nazwisko opiekuna .......................................................................
tel. ....................................................
PROZA / POEZJA (właściwe podkreślić)
5. Tytuł utworu ..............................................................................................
.....................................................................................................................
6. Autor utworu .............................................................................................
Podpis opiekuna
.........................................
Pieczęć i podpis dyrektora placówki.
............................................................
PROSIMY O WYPEŁNIENIE KARTY DRUKOWANYMI LITERAMI
ZGŁOSZENIA PROSIMY NADSYŁAĆ W FORMACIE A4