Wpis dziennika budowy

Tom l
Dziennik budowy
NR
-^h
j
>
9^
ROK
pieczàtka organu nadzoru architektoniczno-budowlanego
3. KIEROWNIK BUDOWY
OÚWIADCZENIE
o przyjæciu obowiàzków kierownika budowy
Xa ^odstawie przepisów art.41 ust.4 pkt 1 w zwiàzku z art.42 ust.1 ustawy z dnia 7 lipca 1994r.
= .vo Budowlane (tekst jednolity Dz. U. z 2006 r. Nr 156, póz. 1118 z póêniejszymi zmianami)
(mnie i nazwisko)
o(adres) ^.
Przyjmujæ obowiàzki kierownika budowy/rozbiórki* obiektu ..(JJ-M
.£..,
(dkreúliã obiekt)
moczonego
W~(l .
.1 x>. , A
L
(adres obiektu)
rra parceli nr
Stanowiàcego wùasnoúã..
(wymieniã wùaúciciela)
/*
2. Posiadam uprawnienia budowlane w zakresie
--
C
b
O*
z dniaP^±.^*.....'.:C.£>.
wydane przez:
3. Znane mi sà przepisy obowiàzujàce przy wykonywaniu robót budowlanych i rozbiórkowych oraz przepisy dotyczàce
ocpowiedzialnoúci karnej i zawodowej okreúlone w rozdziaùach 9,10 wymienionej ustawy.
4. Zostaù sporzàdzony plan bezpieczeñstwa i ochrony zdrowia.
^odstawa prawna: Rozporzàdzenie Ministra Infrastruktury z dnia 23 czerwca 2003 r. w sprawie informacji dotyczàcej
bezpieczeñstwa i ochrony zdrowia oraz planu bezpieczeñstwa i ochrony zdrowia (Dz.U. z 2003 r. Nr 120, póz.1126)*)
*) niepotrzebne skreúliã
Strona 3
Dziennik budowy
l
Tom l
NR
ROK
pieczàtka organu nadzoru architektoniczno-budowlanego
. PODS
IPRACE PRZY ROZPOCZÆCIU ROBÓT BUDOWLANYCH:
A. Wyznaczenie linii regulacyjnej i staùych punktów odniesienia (znaków geodezyjnych)
data
20
r.
l i :':
Wykonaù
B. Wyznaczenia miejsca pod obiekt budowlany na gruncie
data
20
r.
Wykonaù
C. Zgodnoúã rzeczywistych warunków geotechnicznych w wykopach fundamentowych z ich opisem w
dokumentacji projektu budowlanego
data
20
r. Stwierdziù
6/D Zgodnoúã zaùoýenia fundamentów z ich poùoýeniem uprzednio wyznaczonym na gruncie
data...
....20....
r. Stwierdziù
6/E Zarzàdzenia ogólne kierownika budowy (robót) majàce na celu zapewnienie warunków bezpieczeñstwa
na budowie
CC'& \Pyf£ i^»f^\
10. Prace przy obiekcie rozpoczæto dnia .v<sw...'.'../*...t
Prace przy obiekcie zakoñczono dnia
11. Odbioru obiektu budowlanego dokonaù:
• Inwestor*)
• Generalny Realizator Inwestycji*)
*) niepotrzebne skreúliã
Strona 6
20
.20...
•
Dziennik budowy
Tom l
NR
ROK 1111
"""
piecz¹tka organu nadzoru architektoniczno-budowlanego
Zapisy odnosz¹ce siê do przebiegu i realizacji robót budowlanych
data wpisu
Imiê, nazwisko i pe³niona funkcja
oraz okreœlenie
jednostki organizacyjnej
reprezentowanej przez osobê
dokonuj¹c¹ wpisu
Wpisy kierownictwa budowy oraz
upowa¿nionych organów, jednostek i osób
dotycz¹ce zarz¹dzeñ,
poleceñ i uwag potwierdzone podpisem
Strona 8