Pobierz załącznik

Łapy, dnia ................................
Burmistrz Łap
ul. Gen. Wł. Sikorskiego 24
18-100 Łapy
WNIOSEK
O WYDANIE ZEZWOLENIA NA ZAJĘCIE PASA DROGOWEGO I UMIESZCZENIE W PASIE
DROGOWYM URZĄDZENIA NIEZWIĄZANEGO Z POTRZEBAMI ZARZĄDZANIA DROGAMI
LUB POTRZEBAMI RUCHU DROGOWEGO
A. Proszę o wydanie zezwolenia na zajęcie pasa drogowego w celu prowadzenia robót w
pasie drogowym.
1. Nazwa jednostki wnioskującej:
.......................................................................................................................................................
adres: ulica:...................................................................................................................................
kod: .......................... miejscowość: ...........................................................................................
2. Cel zajęcia: ..............................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
3. Lokalizacja:
a/ odcinek drogi (nr działki): ....................................................................................................
b/ miejscowość: .......................................................................................................................
Rodzaj zajmowanego
elementu pasa
drogowego
Powierzchnia
(m2)
Określenie
procentowego
zajęcia szerokości
elementu pasa
drogowego (%)
Okres zajęcia
Ilość dni
od
Jezdnia
Inne elementy pasa
drogowego (chodnik,
pobocze, parking)
do
od
do
4. Inwestor (jeżeli inny, niż wnioskodawca):
a/ nazwa jednostki: .................................................................................................................
b/ adres: ....................................................................................................................................
c/ telefon: ............................................................................. ...................................................
5. Wykonawca zakresu rzeczowego:
a/ nazwa jednostki: .................................................................................................................
b/ adres: ....................................................................................................................................
c/ telefon: ...................................................................................
6. Wykonawca robót drogowych:
a/ nazwa: ...............................................................................................................................
b/ adres: .................................................................................................................................
c/ telefon: .................................................................................
7. Osoba odpowiedzialna za prawidłowe oznakowanie i zabezpieczenie terenu budowy:
a/ imię i nazwisko: …............................................................................................................
b/ adres: ..................................................................................................................................
c/ telefon służbowy: ...............................................................................................................
B. Proszę o zezwolenie na umieszczenie w pasie drogowym urządzeń infrastruktury
technicznej niezwiązanej z funkcjonowaniem drogi lub potrzebami ruchu drogowego.
1. Nazwa jednostki wnioskującej:
.......................................................................................................................................................
adres: ulica: ..................................................................................................................................
kod: .......................... miejscowość: ...............................................................................
2. Cel zajęcia: ...............................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
3. Lokalizacja:
a/ odcinek drogi (nr działki): ...................................................................................................
b/ miejscowość: .......................................................................................................................
4. Dane do obliczenia należnej opłaty rocznej za umieszczenie urządzenia niezwiązanego z
funkcjonowaniem drogi lub potrzebami ruchu, na czas nieoznaczony:
Lokalizacja urządzenia
poza obiektami
mostowymi
na obiekcie mostowym
Określenie położenia
teren zabudowany
teren nie zbudowany
Powierzchnia rzutu
poziomego urządzenia
(m2)
C. Dotyczy A i B
1. Uzgodnienie projektu z Zarządcą drogi (jeżeli było wymagane):
Nr decyzji: ............................................................................. z dnia ...............................
2. Oświadczam, że:
- posiadam ważne pozwolenie na budowę obiektu umieszczanego w pasie drogowym,
Nr decyzji: ..................................................................... z dnia ...................................
-
dokonałem zgłoszenia budowy lub zamiaru prowadzenia robót właściwemu organowi
administracyjnemu.
3. Upoważnionym do podejmowania w przedmiotowej sprawie zobowiązań w stosunku do
zarządcy drogi jest Pan (Pani): ...................................................................................................,
telefon Nr: ........................................................
..........................................................
podpis wnioskodawcy
W załączeniu*:
a/ plan sytuacyjny (na aktualnej kopii mapy zasadniczej) odcinka pasa drogowego
przewidzianego do zajęcia z oznaczeniem oraz podaniem jego wymiarów w skali 1:500
i szczegółowe wyliczenie zajętych powierzchni pasa drogowego,
b/ kopia decyzji zarządcy dróg uzgadniającej lokalizację urządzeń w pasie drogowym,
c/ prawomocna decyzja o pozwoleniu na budowę lub zgłoszenie (na podstawie Art. 29 Prawa
Budowlanego) zamiaru wykonania robót budowlanych z potwierdzeniem przyjęcia go przez
właściwy organ administracji architektoniczno-budowlanej**,
d/ zatwierdzony projekt organizacji ruchu na czas robót (jeżeli jest wymagany),
e/ harmonogram robót (w przypadku etapowego prowadzenia robót),
f/ oświadczenie kierownika budowy o podjęciu się pełnienia obowiązków kierownika budowy
sporządzeniu planu bezpieczeństwa i ochrony zdrowia**.
g/ dowód wniesienia opłaty skarbowej : pełnomocnictwo – 17,00 zł – dotyczy / nie dotyczy )*
- * niepotrzebne skreślić,
-** dopuszcza się złożenie kopii potwierdzonych za zgodność z oryginałem,
UWAGA:
- wniosek o zajęcie pasa drogowego należy złożyć, z co najmniej miesięcznym wyprzedzeniem
przed planowanym terminem jego zajęcia.
- teren zajęty obejmuje cały plac budowy tj. miejsce wykopu, odkładu urobku, składowania
materiałów, powierzchnię zajętą przez sprzęt, barakowozy, jak również drogi objazdowe i
dojazdowe (za wyjątkiem objazdu po istniejącej sieci dróg).
Za zajęcie pasa drogowego - umieszczenie w pasie drogowym urządzenia infrastruktury technicznej
niezwiązanej z potrzebami zarządzania drogami lub potrzebami ruchu drogowego pobiera się opłaty - na
podstawie art.40 ust.3,5,11,13,13a, ustawy z dnia 21 marca 1985 r. o drogach publicznych (tekst jednolity Dz. U.
Nr 19 poz. 115 z 2007r. – z późniejszymi zmanami) oraz uchwały nr XXII/145/04 Rady Miejskiej w Łapach z
dnia 25 czerwca 2004 r. w sprawie wysokości stawek opłat za zajęcie 1 m2 pasa drogowego dróg publicznych na
terenie gminy Łapy (Dz. Urz. Woj. Podlaskiego Nr 101, poz.1472).
* - jeżeli dotyczy umieszczania urządzeń niezwiązanych z budownictwem mieszkaniowym