Formularz cenowy - Czerwionka Leszczyny

Załącznik nr 13
FORMULARZ CENOWY DO CZĘŚCI NR I
Po zapoznaniu się ze Specyfikacją Istotnych Warunków Zamówienia dotyczącymi przetargu p.n.
„Kompleksowe ubezpieczenia majątkowe wraz z odpowiedzialnością cywilną, ubezpieczenia
komunikacyjne i ubezpieczenie członków ochotniczych straży pożarnych” dla Gminy i Miasta
Czerwionka-Leszczyny.
Dotyczącej części nr I – Ubezpieczenia majątkowe wraz z odpowiedzialnością cywilną
w okresie od 01.01.2013 r. do 31.12.2014 r.
My niżej podpisani zobowiązujemy się wykonać przedmiot zamówienia w określonym terminie
za cenę brutto :.......................................PLN
Słownie ..........................................................................................
Wyliczenie ceny brutto
Cena brutto = Uog + Ukd + Ug + Ue + Ukz + Usz + Uoc
Gdzie:
Uog =cena umowy ubezpieczenia od ognia i innych zdarzeń losowych,
Lp. Przedmiot ubezpieczenia
1
2
Budynki. Budowle z wyjątkiem
mienia w pozycji nr 2
Grupa II, wszystkie sieci,
przyłącza kanalizacyjne,
przyłącza wodociągowe,
drogi, chodniki, place itp.
z wyjątkiem mienia w pozycji
nr 1
Wartość przyjęta do
ubezpieczenia
Księgowa Brutto
Księgowa Brutto
3
Mienie z wykazu środków
trwałych i innych wykazów,
przedmioty niskocenne,
maszyny, urządzenia,
itp. nie ujęte
w żadnej ewidencji a będące
własnością Zamawiającego,
księgozbiory. Z wyjątkiem
mienia z pozycji nr 1 i nr 2
Księgowa Brutto
4
Środki obrotowe (zapasy
magazynowe)
Cena nabycia
5
Wartości pieniężne – w tym
gotówka, papiery wartościowe
Nominalna
6
Nakłady adaptacyjne,
inwestycyjne we własnych
i obcych środkach trwałych
odtworzeniowa
Suma
Cena
ubezpieczenia ubezpieczenia
(PLN)
(PLN)
Stawka %
lub ‰ za
cały okres
ubezp.
155 000 000,00
50 000,00
1 500 000,00
40 000,00
200 000,00
1 000 000,00
Uog =
Data:
Podpis:
Pieczątka imienna
Nr strony
Załącznik nr 13
Ukd =cena umowy ubezpieczenia od kradzieży, rabunku i dewastacji,
Lp.
1
2
3
Przedmiot ubezpieczenia
System
ubezpieczeni
a
Suma
ubezpieczenia
(PLN)
Mienie z wykazu środków trwałych
i innych wykazów, przedmioty
niskocenne, maszyny, urządzenia,
itp. nie ujęte w żadnej ewidencji
a będące własnością
Zamawiającego, księgozbiory
Na pierwsze
ryzyko
400 000,00
Elementy budynków i budowli
(między innymi elementy
ogrodzenia, sprzęt oświetleniowy,
pokrywy włazów, studzienek
kanalizacyjnych, elementy
reklamowe, rynny, drzwi itp.)
z włączeniem ryzyka kradzieży
zwykłej
Na pierwsze
ryzyko
20 000,00
Środki obrotowe (zapasy
magazynowe)
Na pierwsze
ryzyko
20 000,00
Cena
ubezp.
(PLN)
Stawka %
lub ‰ za
cały okres
ubezp.
Ukd=
Ug =cena umowy ubezpieczenia wartości pieniężnych – w tym gotówki, papierów
wartościowych od kradzieży z włamaniem i rabunek
Lp.
1
2
3
4
Suma
ubezpieczenia
(PLN)
Przedmiot ubezpieczenia
System
ubezpieczenia
Wartości pieniężne, w tym
gotówka i papiery wartościowe
od kradzieży z włamaniem
Na pierwsze
ryzyko
200 000,00
Wartości pieniężne, w tym
gotówka i papiery wartościowe
od rabunku w lokalu
Na pierwsze
ryzyko
200 000,00
Wartości pieniężne, w tym
gotówka i papiery wartościowe
w transporcie
Na pierwsze
ryzyko
200 000,00
Wartości pieniężne – gotówka
zbierana przez inkasentów
i Sołtysów od kradzieży,
rabunku i w transporcie
Na pierwsze
ryzyko
30 000,00
Cena
ubezpiecze
nia (PLN)
Ug=
Data:
Podpis:
Pieczątka imienna
Nr strony
Stawka
% lub ‰
za cały
okres
ubezp.
Załącznik nr 13
Ue =cena umowy ubezpieczenia sprzętu elektronicznego
Przedmiot ubezpieczenia
Suma
ubezpieczenia
(PLN)
Lp.
(Sprzęt elektroniczny,
przyjmuje się do
ubezpieczenia bez względu
na wiek)
1
Sprzęt komputerowy
Księgowej
Brutto
2 500 000,00
2
Pozostały sprzęt: centrale,
kopiarki, faksy itp.
Księgowej
Brutto
1 200 000,00
3
Sprzęt przenośny:
komputery, kamery,
urządzenia specjalistyczne
itp.
Księgowej
Brutto
300 000,00
4
Oprogramowanie
Księgowej
Brutto
50 000,00
System
ubezpieczenia
Cena
ubezpieczenia
(PLN)
Stawka %
lub ‰ za
cały okres
ubezp.
Ue=
Ukz =cena umowy ubezpieczenia kosztów naprawy zabezpieczeń
Lp.
1
Przedmiot ubezpieczenia
System
ubezpieczenia
Koszty naprawy lub
wymiany utraconych,
zniszczonych lub
uszkodzonych
zabezpieczeń łącznie
z kosztami usunięcia
uszkodzeń ścian, podłóg,
dachów, okien i drzwi
Na pierwsze
ryzyko
Suma
ubezpieczenia
(PLN)
Cena
ubezpieczenia
(PLN)
Stawka %
lub ‰ za
cały okres
ubezp.
20 000,00
Ukz=
Usz =cena umowy ubezpieczenia szyb i innych przedmiotów od stłuczenia
Data:
Podpis:
Pieczątka imienna
Nr strony
Załącznik nr 13
Lp.
1
2
Przedmiot ubezpieczenia
Oszklenie ścian i dachów,
szyby okienne i drzwiowe
(w tym szyby specjalne,
antywłamaniowe), szyldy,
tablice reklamowe, itp.
Ryzyka dodatkowe: koszty
demontażu, montażu,
transport; koszty ustawienia
i rozebrania rusztowań,
koszty wykonania znaków
reklamowych
System
ubezpieczenia
Suma
Cena
Stawka %
ubezpieczeni ubezpieczenia lub ‰ za cały
a (PLN)
(PLN)
okres ubezp.
30 000,00
Pierwsze ryzyko
W granicach
sumy
ubezpieczeni
a
Usz=
Uoc =cena umowy ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej zamawiającego
Przedmiot ubezpieczenia
Suma
ubezpieczenia
(EURO)
OC Deliktowo kontraktowa
Suma ubezpieczenia
(PLN)
1 000 000,00
OC PRODUKTU z włączeniem ryzyka
przeniesienia chorób zakaźnych, w tym
zatruć pokarmowych
200 000,00
OC z tytułu szkód w środowisku
w tym koszty i następstwa akcji
ratowniczej
200 000,00
OC opiekunów wyjazdów, wycieczek itp.
200 000,00
OC Zarządcy Nieruchomości – zgodnie
z rozporządzeniem Ministra Finansów
z dnia 12 października 2010 r., w sprawie
obowiązkowego ubezpieczenia
odpowiedzialności cywilnej zarządcy
nieruchomości – podstawa prawna Dz. U.
Nr 205, poz. 1359
OC Pracodawcy
Cena
ubezpieczenia
(PLN)
50 000,00
200 000,00*
500 000,00
Uoc=
* dla celów porównawczych niniejszej specyfikacji przyjęto wartość 4,00 pln za jedno EURO
Data:
Podpis:
Pieczątka imienna
Nr strony
Załącznik nr 13
Tabela wskaźników do umowy ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej
Przedmiot
ubezpieczenia
sposób (od obrotu, od sumy ubezpieczenia itp.)
obliczania ceny w ubezpieczeniu odpowiedzialności
cywilnej
Stawka %, ‰ lub
kwotowa za cały
okres ubezp.
OC Deliktowo
kontraktowa
OC PRODUKTU
OC z tytułu szkód
w środowisku
OC opiekunów
wyjazdów, wycieczek itp.
OC Zarządcy
Nieruchomości
OC Pracodawcy
Data:
Podpis:
Pieczątka imienna
Nr strony