protokół w sprawie odbioru technicznego i przekazania do użytku

protokół w sprawie odbioru technicznego i przekazania do użytku

ZAŁĄCZNIK NR 1b
- WYPEŁNIAĆ DRUKOWANYMI LITERAMI-
PROTOKÓŁ NR …………............
Spisany dnia …….....….…… w sprawie odbioru technicznego i przekazania do uŜytku przyłącza
kanalizacji sanitarnej wybudowanego do budynku przy ul. ...............................................................
w okresie od ………….…..……… do ……..……………. na podstawie projektu budowlanego
opracowanego przez: ....……………........................................................................................,
pozwolenie na budowę* lub zgłoszenie budowy* nr:................Nr archiwalny projektu: ........................ .
I. INWESTOR: ……………………………………………………..................................................................
II. INWESTOR (UśYTKOWNIK): ...............................................................................................................
III. WYKONAWCA: ......................................................................................................................................
IV. KOMISJA W SKŁADZIE:
1. Inwestor - ..........................................................................................................................................
2. Inwestor (uŜytkownik) - .....................................................................................................................
3. Wykonawca - ....................................................................................................................................
4. MPWiK śywiec - przedstawiciel Wydziału NEK ................................................................................
przeprowadziła odbiór techniczny budowy przyłącza jak wyŜej.
V. CHARAKTERYSTYKA PRZEKAZYWANEJ BUDOWY:
Średnica [mm] .......................
Średnica [mm] ...................... ,
Długość [mb] .........................
Długość [mb] .........................,
Materiał .................................
Materiał .................................,
Ilość i średnica studz. zabudowanych na przyłączu ..................................................................,
Koszt budowy [zł] ........................,
Po zapoznaniu się z dokumentacją projektową, przeprowadzeniu dokładnej wizji budowy oraz
wykonaniu prób szczelności komisja stwierdza wykonanie przyłącza niezgodnie*, zgodnie*
z dokumentacją techniczną i nie dopuszcza*, dopuszcza* przyłącze do eksploatacji.
Do czasu dostarczenia przez Inwestora pomiaru powykonawczego przyłącza tj. do dnia:
............................. przyłącze zostaje odebrane warunkowo. JeŜeli po upływie tego terminu Inwestor
nie dostarczy pomiaru powykonawczego przyłącze zostanie odcięte.
Inwestor nie przekazuje MPWiK w/w przyłącza. Inwestor nie przekazuje*, przekazuje nieodpłatnie*
MPWiK, odcinek od przyłącza do głównego kolektora dowodem PT.
Przedstawiciel TWS dostarczył Inwestorowi (uŜytkownikowi) wniosek o zawarcie umowy, w
przypadku korzystania tylko z kanalizacji wniosek wręczył przedstawiciel NEK – tak*, nie*.
Rodzaj ścieków: socjalne*, przemysłowe*.
Woda własna
Woda miejska
Nr wodomierza ........................... stan licznika .................... lub Ilość osób ....... .
Nr wodomierza ........................... stan licznika ...................................
Wykonana instalacja wewnętrzna: tak*, nie*.
W przypadku braku instalacji wewnętrznej, Inwestor (uŜytkownik) zobowiązuje się Ŝe do dnia
.............................. (nie dłuŜej niŜ 1 miesiąc od daty spisania powyŜszego protokołu) wykona w/w instalację, a po jej
wykonaniu a przed zasypaniem przewodu powiadomi MPWiK celem sprawdzenia prawidłowości
wykonania robót (tel. 861-03-55 wew.15).
VI. PODPISY KOMISJI:
1. ......................................................
3. .......................................................
2. ......................................................
4. ........................................................
VI. POTWIERDZENIE WYKONANIA INSTALACJI WEWNĘTRZNEJ PRZEZ PRZEDSTAWICIELA MPWiK.
Woda własna
Woda miejska
Nr wodomierza ............................ stan licznika .................... lub Ilość osób ....... .
Nr wodomierza ............................ stan licznika .................... .
Otrzymują:
1.
2.
3.
4.
5.
Inwestor – kopia
Inwestor (uŜytkownik) – oryginał
Wydział Eksploatacji Sieci Kanalizacyjnej – kopia
Dział Obsługi Klienta – kopia
Dział Obsługi Technicznej – kopia
.................................
data
.................................
podpis
* niepotrzebne skreślić