Załącznik osobowy do wniosku o restrukturyzację - Bph

INFORMACJA O OSOBIE FIZYCZNEJ POWIĄZANEJ Z WNIOSKIEM O RESTRUKTURYZACJĘ 1:
NAZWA WNIOSKODAWCY, KTÓREGO DOTYCZY
NINIEJSZY FORMULARZ
IMIĘ, NAZWISKO
PESEL
RODZAJ NUMER I SERIA DOKUMENTU
TOŻSAMOŚCI
ULICA, NR DOMU, NR LOKALU
ADRES ZAMIESZKANIA MIASTO, KOD POCZTOWY
KRAJ
INFORMACJE
PODSTAWOWE
ULICA, NR DOMU, NR LOKALU
ADRES
KORESPONDENCYJNY
MIASTO, KOD POCZTOWY
KRAJ
PEŁNIONA FUNKCJA W FIRMIE WNIOSKUJĄCEJ
TYP EWIDENCJI
DZIAŁALNOŚCI (DOTYCZY
WSPÓLNIKÓW SPÓŁEK
CYWILNYCH)
PROWADZONY PRZEZ
NUMER EDG/ CEIDG*
STAN CYWILNY
STOSUNKI MAJĄTKOWE MIĘDZY MAŁŻONKAMI
1 PRZEZ OSOBY FIZYCZNE POWIĄZANE Z WNIOSKIEM NALEŻY ROZUMIEĆ: 1) OSOBY FIZYCZNE BĘDĄCE WŁAŚCICIELEM FIRMY 2) WSPÓLNIKÓW SPÓŁEK
OSOBIŚCIE ODPOWIADAJĄCYCH ZA ZOBOWIĄZANIA FIRMY/SPÓŁKI, 3) KOMANDYTARIUSZY POSIADAJĄCYCH CO NAJMNIEJ 30% UDZIAŁÓW W SPÓŁCE,
KTÓRYCH ODPOWIEDZIALNOŚĆ OGRANICZONA JEST DO OKREŚLONEJ WYSOKOŚCI SUMY KAPITAŁOWEJ 4) WSPÓLNIKÓW/AKCJONARIUSZY SPÓŁEK
KAPITAŁOWYCH POSIADAJĄCYCH CO NAJMNIEJ 30% UDZIAŁÓW W KAPITALE ZAKŁADOWYM SPÓŁKI/30% AKCJI SPÓŁKI 5) OSOBY UPRAWNIONE DO
REPREZENTOWANIA WNIOSKODAWCY, UCZESTNICZĄCE W PROCESIE KREDYTOWYM 6) OSOBY OFERUJĄCE ZABEZPIECZENIE TRANSAKCJI W FORMIE
PORĘCZENIA WEKSLOWEGO LUB PORĘCZENIA WG PRAWA CYWILNEGO. 7) OSOBY BĘDĄCE WSPÓŁMAŁŻONKIEM WYMIENIONYCH W PKT. 1), PKT. 2), PKT.
3), OSÓB, JEŻELI BRAK JEST POMIĘDZY NIMI ROZDZIELNOŚCI MAJĄTKOWEJ. 8)OSOBY BĘDĄCE DOSTAWCĄ ZABEZPIECZENIA RZECZOWEGO
DANE FINANSOWE
OSOBA FIZYCZNA
DZIAŁALNOŚĆ GOSPODARCZA
KREDYTY OGÓŁEM
KWOTA
(Dotyczy: osób fizycznych prowadzących
działalność gospodarczą, wspólników spółek
cywilnych, poręczyciel, wolnych zawodów)
Dane dotyczą kredytów spłacanych w ratach z
terminem wymagalności nie dłuższym niż 12
miesięcy od daty złożenia wniosku oraz kredytów
odnawialnych.
Wyjaśnienia: suma sald bieżących wszystkich
kredytów indywidualnych (dla kredytów spłacanych
a w ratach - aktualne saldo zadłużenia; dla kart
kredytowych czy limitów odnawialnych - przyznany
limit,
OBCIĄŻENIA
KWOTA
Dotyczy: osób fizycznych prowadzących
działalność gospodarczą, wspólników spółek
cywilnych, poręczyciel, wolnych zawodów)
Wyjaśnienia: (suma rat kapitałowo-odsetkowych z Wyjaśnienia: (suma rat kapitałowo-odsetkowych z
tytułu kredytów indywidualnych.
tytułu kredytów zaciągniętych przez inne podmioty
gospodarcze, w których klient występuje, jako
udziałowiec/właściciel/ wspólnik/ partner/
komplementariusz.
Dane dotyczą kredytów spłacanych w ratach z
terminem wymagalności nie dłuższym niż 12
miesięcy od daty złożenia wniosku.
PLN KWOTA
PLN
Wyjaśnienia: suma sald bieżących wszystkich
kredytów zaciągniętych przez inne podmioty
gospodarcze, w których klient występuje, jako
udziałowiec/ właściciel/ wspólnik/ partner/
komplementariusz (dla kredytów spłacanych w
ratach - aktualne saldo zadłużenia; dla kart
kredytowych czy limitów odnawialnych przyznany limit.
PLN KWOTA
MIESIĘCZNE DOCHODY NETTO
KWOTA
(Dotyczy: osób fizycznych prowadzących
działalność gospodarczą, wspólników spółek
cywilnych, poręczyciel, wolnych zawodów).
Wyjaśnienia: suma wpływów netto z tytułu umów
o pracę, umów zlecenia, umów o dzieło.
PLN
PLN KWOTA
PLN
Wyjaśnienia: dochód netto przypadający na osobę
z tytułu innych działalności gospodarczych
prowadzonych przez klienta.
Alior Bank Spółka Akcyjna, z siedzibą w Warszawie, ul. Łopuszańska 38D, kod poczt. 02-232 Warszawa, wpisana do Rejestru Przedsiębiorców Krajowego Rejestru Sądowego
prowadzonego przez Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy w Warszawie, XIII Wydział Gospodarczy pod numerem KRS: 0000305178, o opłaconym kapitale zakładowym w wysokości 1
292 577 630 PLN, o numerze REGON: 141387142 i numerze NIP: 1070010731
str. 1
parafka
OŚWIADCZENIA (Dotyczy osób fizycznych prowadzących działalność, wspólników spółek cywilnych, jawnych, komplementariuszy spółek komandytowych,
komandytowo-akcyjnych, komandytariuszy posiadających co najmniej 30% udziałów w spółce, partnerów spółek partnerskich, wspólników spółek
kapitałowych , posiadających co najmniej 30% udziałów w kapitale zakładowym spółki , akcjonariuszy posiadających co najmniej 30% akcji spółki,
współmałżonków osób wcześniej wymienionych poręczycieli.
OŚWIADCZENIA
WNIOSKODAWCY
1. Czy Oświadczający posiada zaległości nie objęte ugodą wobec US i/ lub
ZUS/KRUS (kryterium nie występuje, gdy zaległości wobec US i/ lub ZUS/ KRUS
zostały objęte restrukturyzacją, z której warunków klient wywiązuje się
terminowo i rzetelnie a pozostające do spłaty zadłużenie zgodnie z
przedstawionym zaświadczeniem nie jest wyższe niż 50% kwoty pierwotnie
objętej restrukturyzacją)?
2. Czy przeciwko Oświadczającemu toczą się lub grożą jej postępowania sądowe,
administracyjne i inne mogące mieć wpływ na zdolność do spłaty zobowiązań?
3. Czy została ogłoszona upadłość lub został złożony wniosek o ogłoszenie
upadłości osoby oświadczającej ?
4. Czy w okresie ostatnich 6 miesięcy od daty wniosku kredytowego zostały
wystawione i wygasły tytuły egzekucyjne przeciwko oświadczającemu w kwocie
przekraczającej 1.000 zł lub tytułu egzekucyjne są aktualne?
[
] TAK
[
] NIE
[
] TAK
[
] NIE
[
] TAK
[
] NIE
[
] TAK
[
] NIE
5. Czy Oświadczający posiada więcej niż 5% udziałów w Banku BPH?
[
] TAK
[
] NIE
6. Czy dokument o rozdzielność majątkowej jest aktualny (zaznaczyć jeżeli
rozdzielność majątkowa występuje)
[
] TAK
[
] NIE
Podanie przez Panią/Pana danych jest dobrowolne, jednak dane te są potrzebne do prawidłowego wykonywania czynności bankowych, zgodnie z
obowiązującymi przepisami prawa oraz przepisami wewnętrznymi Banku.
Podstawa prawna: art. 105 ust. 4 w zw. Z art. 105 ust. 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. Prawo bankowe (dz. U. Z 2002 r. Nr 72, poz. 665, z późn. Zm.)
Oraz art. 23 ust. 1 pkt 5 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. (dz.u. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z póź. Zm) o ochronie danych osobowych.
OŚWIADCZAM, ŻE:
Zapoznałem /am/ się z powyższą informacją dotyczącą przetwarzania danych osobowych,
[
] TAK
[
] NIE
Wszelkie informacje podane przeze mnie powyżej oraz w załączonych przez mnie dokumentach są prawdziwe i
kompletne,
[
] TAK
[
] NIE
Wyrażam zgodę na sprawdzenie przez Bank podanych informacji,
[
] TAK
[
] NIE
Bank zapewnia ochronę danych osobowych osoby, której dane dotyczą. Dane powyższe niezbędne są do realizacji wszelkich czynności wykonywanych
przez Bank, do których jest on uprawniony na podstawie przepisów prawa bankowego. Informacje kredytowe będą przekazywane do Biura Informacji
Kredytowej z siedzibą w Warszawie - Biuro Obsługi Klienta ul. Postępu 17A. Bank będzie przetwarzał dane w celach marketingowych, zarządzania
procesami Banku oraz ograniczenia ryzyka prowadzonej działalności. Osoba przekazująca dane ma prawo dostępu do treści swoich danych i ich
poprawiania. Podanie danych jest dobrowolne.
MIEJSCOWOSĆ
DATA
PODPIS OSOBY
POWIĄZANEJ Z WNIOSKIEM
POTWIERDZAM SPRAWDZENIE ZGODNOŚCI PODPISÓW I TOŻSAMOŚCI
OSÓB SKŁADAJĄCYCH PODPISY W IMIENIU WNIOSKODAWCY
PODPIS I PIECZĘĆ PRACOWNIKA
BANKU/ OSOBY UPOWAŻNIONEJ
PRZEZ BANK
Alior Bank Spółka Akcyjna, z siedzibą w Warszawie, ul. Łopuszańska 38D, kod poczt. 02-232 Warszawa, wpisana do Rejestru Przedsiębiorców Krajowego Rejestru Sądowego
prowadzonego przez Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy w Warszawie, XIII Wydział Gospodarczy pod numerem KRS: 0000305178, o opłaconym kapitale zakładowym w wysokości 1
292 577 630 PLN, o numerze REGON: 141387142 i numerze NIP: 1070010731
str. 2
parafka