FORMULARZ ZGŁOSZENIA KOPII DOKUMENTACJI

87-100 Toruń, ul. Marii Skłodowskiej-Curie 73
tel.: +48 56 658 44 01, fax: +48 56 658 44 99
e-mail: [email protected], www.citomed.pl
Getin Bank S. A. Nr 30156000132353824180000003
KRS 0000166295 Sąd Rejonowy w Toruniu, NIP 879-01-79-924; REGON: 005722838; kapitał zakładowy w wysokości 2 690 100,00 zł w całości
wpłacony
FORMULARZ ZGŁOSZENIA KOPII DOKUMENTACJI MEDYCZNEJ
Dane pacjenta:
Imię i nazwisko:.……………………………………………………………………………….
Pesel:
Telefon:……………………………………….. Data zamówienia:………………………….
Zakres dokumentacji
Poradnia
OD (data)
DO (data)
Data, podpis pacjenta ………………………………………………………………………
INFORMACJE O USŁUGACH MEDYCZNYCH I REJESTRACJA:
świadczenia NFZ – dla dorosłych 56 658 44 44/55, dla dzieci chorych 56 658 44 60/66, dla dzieci zdrowych 56 658 44 51; Punkt Pierwszej Pomocy (dni
powszednie
w godz. 18:00 – 8:00, w dni wolne całodobowo) 56 658 44 60/66; transport sanitarny 58 658 44 41; Prywatne Wizyty Domowe 56 658 44 22; Poradnia Medycyny
Pracy
56 658 44 00; umowy w zakresie medycyny pracy i grupowe świadczenia prywatne dla zakładów pracy 56 658 44 92; świadczenia prywatne dla pacjentów
indywidualnych 56 658 44 22; Program "DLA ZDROWIA" VIP, VIP+ oraz abonamenty zdrowotne 56 658 44 92; Centrum Okulistyki Laserowej Zdrowe
Oczy 56 658 4433; Centrum Chirurgii Artroskopowej 723 18 64 90; Medyczne Centrum Dietetyki i Odchudzania 56 658 44 22; ORVIT CLINIC 723 18 64 90;
DERME Dermatologia Lecznicza
i Estetyczna 695 66 36 56; Centrum Medyczne NOWA GINEKOLOGIA 56 658 44 31; Centrum Medycyny Podróży 56 658 44 22;
REZONANS MAGNETYCZNY, TOMOGRAFIA KOMPUTEROWA 56 658 44 77; ZAKŁAD MEDYCYNY NUKLEARNEJ 56 65 97 44
ISO 9001:2008