Oświadczenie rodziców

OŚWIADCZENIE
o braku przeciwwskazań do uprawiania jazdy konnej przez dziecko
Ja niżej podpisany (a) ……………………………………………………………………………………..………………………….………………..
zamieszkały (a) ………………………………………………………………………………………………………………………………..………….
legitymujący (a) się dowodem osobistym ………………………………………………………………….………………..………………
wydanym przez ………………………………………………………………………………………………………….…………..……….………….
telefon: ………………………………………. e – mail ………………………………………………………….…….…….……………….……….
wyrażam zgodę
na udział mojego dziecka ………………………………………………………………………………………………….……………………….
w imprezie jeździeckiej oraz oświadczam, że stan zdrowie dziecka pozwala mu na uprawianie jazdy konnej
w stopniu zarówno rekreacyjnym, jak i wyczynowo-sportowym.
Oświadczam również, że zdaję sobie sprawę z ryzyka i wypadków, mogących zaistnieć
w trakcie obchodzenia się z końmi oraz zajęć jazdy konnej, wynikających ze specyfiki tego sportu. Wyrażam
zatem zgodę na uczestnictwo dziecka w imprezie jeździeckiej tylko i wyłącznie na moją odpowiedzialność.
Wyrażam zgodę na umieszczenie i przetwarzanie danych osobowych moich oraz mojego dziecka
w bazie danych OHiJ TARA z siedzibą w Kamionce Wielkiej 377 w celach marketingowych, jednocześnie OHiJ
TARA oświadcza, że nie będzie udostępniał danych osobom trzecim.
Ponadto udzielam zgody:

aby na podany adres e - mailowy przesyłano zaproszenia na organizowane imprezy.
nie udzielam zgody

na publikowanie na stronie internetowej oraz w materiałach reklamowych OHiJ TARA zdjęć
z wizerunkiem mojego dziecka, wykonanych podczas trwania imprez w Ośrodku.
nie udzielam zgody
Niniejsze oświadczenie wnioskodawca składa pouczony o odpowiedzialności karnej z art. 233 Kodeksu Karnego – „Kto
składając zaznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie
ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3”.
………………………………………
miejscowość, data
Kamionka Wielka 377, 33-334 Kamionka Wielka
tel. 662-05-99-44 , e-mail: [email protected], www.konie-tara.pl
……….…………………………….
podpis