New York City Health and Hospitals Corporation / RHIO Access

Formularz zgody Interboro RHIO
NAZWA I/LUB OGÓLNE WYZNACZENIE ŚWIADCZENIODAWCÓW MEDYCZNYCH
UPOWAŻNIONYCH DO UJAWNIANIA PANA/I INFORMACJI ZDROWOTNYCH ZA
POŚREDNICTWEM INTERBORO RHIO. Formularz upoważnia do ogólnego wyznaczenia
świadczeniodawców medycznych opisanych w części 3 na odwrocie tego formularza oraz
świadczeniodawców wymienionych w załączonym dokumencie zatytułowanym „Źródła
informacji” (łącznie nazywani „ŚWIADCZENIODAWCAMI UJAWNIAJĄCYMI”), którzy
będą mogli ujawniać moje informacje zdrowotne za pośrednictwem Interboro RHIO. Lista
źródeł informacji może okresowo ulegać zmianom; oprócz wymienienia aktualnych
świadczeniodawców ujawniających, lista podaje również instrukcje dotyczące sposobu
uzyskania zaktualizowanej listy świadczeniodawców ujawniających.
NAZWA/ADRES ŚWIADCZENIODAWCY(-ÓW) UPOWAŻNIONEGO DO
OTRZYMYWANIA PANA/I INFORMACJI ZDROWOTNYCH ZA POŚREDNICTWEM
INTERBORO RHIO („ŚWIADCZENIODAWCA OTRZYMUJĄCY INFORMACJE”)
Polish
IMIĘ I NAZWISKO PACJENTA
ADRES
DATA URODZENIA
NUMER IDENTYFIKACYJNY PACJENTA
Proszę o ujawnianie informacji zdrowotnych na temat otrzymywanej przeze mnie opieki i leczenia oraz na dostęp do nich w sposób opisany w
niniejszym formularzu. Mogę zdecydować, czy chcę zezwolić świadczeniodawcom ujawniającym na ujawnianie mojej dokumentacji med ycznej
świadczeniodawcom ujawniającym informacje za pośrednictwem Interboro RHIO. Jeśli wyrażę zgodę, moja dokumentacja medyczna z różnych
placówek, w których otrzymuję opiekę może być uwalniana za pomocą stanowej sieci komputerowej, za pośrednictwem której uzyskiwany jest
do niej dostęp. Interboro RHIO to organizacja non-profit, która drogą elektroniczną udostępnia informacje o stanie zdrowia ludzi i spełnia
standardy ustawy HIPAA oraz prawa stanowego stanu Nowy Jork dotyczące prywatności i bezpieczeństwa. Dalsze informac je można znaleźć na
stronie internetowej Interboro RHIO pod adresem www.interbororhio.org.
Wybór, jakiego dokonam w tym formularzu, NIE wpłynie na otrzymywaną przeze mnie opiekę medyczną. Wybór, jakiego dokona m w
niniejszym formularzu, NIE pozwala ubezpieczycielom zdrowotnym na uzyskanie dostępu do informacji na mój temat w celu podjęcia decyzji o
zapewnieniu mi ubezpieczenia zdrowotnego lub opłaceniu moich rachunków.
OPCJE ZGODY (proszę wybrać tylko jedną).
 WYRAŻAM ZGODĘ, aby świadczeniodawcy ujawniający ujawnili drogą elektroniczną świadczeniodawcy otrzymującemu WSZYSTKIE
moje informacje zdrowotne za pośrednictwem Interboro RHIO, w związku z zapewnieniem mi usług opieki zdrowotnej. Uwaga: niniejsza
zgoda nie gwarantuje, że świadczeniodawcy otrzymujący informacje otrzymają za pośrednictwem systemu Interboro RHIO wszystkie
informacje na Pana/i temat.
 NIE
WYRAŻAM ZGODY, aby świadczeniodawcy ujawniający ujawnili drogą elektroniczną świadczeniodawcy otrzymującemu
JAKIEKOLWIEK moje informacje zdrowotne za pośrednictwem Interboro RHIO, w jakimkolwiek celu.
Jeśli zechcę nie wyrazić zgody na dostęp wszystkich świadczeniodawców i/lub planów zdrowotnych uczestniczących w Interboro RH IO do
moich elektronicznych informacji zdrowotnych za pośrednictwem Interboro RHIO, mogę to zrobić na stronie internetowej Interboro RHIO pod
adresem www.interbororhio.org lub dzwoniąc pod numer 718-334-5844.
ZMIANA DECYZJI DOTYCZĄCEJ ZGODY. W dowolnym momencie może Pan/i zmienić decyzję dotyczącą zgody, dostarczając nowy
formularz zgody RHIO ze wskazaniem zmienionej decyzji. Formularz ten można uzyskać na stronie internetowej Interboro RHIO pod adresem
www.interbororhio.org lub dzwoniąc pod numer 718-334-5844. Uwaga: w zakresie dozwolonym w tym formularzu i właściwym prawem
stanowym i federalnym, świadczeniodawcy i inne źródła informacji mogą w okresie obowiązywania niniejszej zgody ujawniać, uzyskiwać dostęp,
kopiować i/lub włączać Pana/i informacje zdrowotne do własnej dokumentacji medycznej. Nawet jeśli w późniejszym okresie zechc e Pan/i
zmienić decyzję dotyczącą zgody, świadczeniodawca nie jest zobowiązany do usunięcia Pana/i informacji ze swojej d okumentacji.
OKRES OBOWIĄZYWANIA ZGODY. O ile wcześniej nie wycofa Pan/i zgody, wygaśnie ona dziesięć (10) lat po dacie złożenia podpisu poniżej
lub w chwili, gdy system Interboro RHIO przestanie działać lub sześć (6) miesięcy po Pana/i śmierci, w zależności od tego, co nastąpi wcześniej.
Jeśli Interboro RHIO połączy się z inną organizacją zajmującą się wymianą informacji zdrowotnych Pana/i decyzja dotycząca zgody będzie
obowiązywać dla nowo powstałego podmiotu.
Otrzymałem/am odpowiedzi na moje pytania dotyczące tego formularza i otrzymałem/am jego egzemplarz.
___________________________________________
____________________________________
Podpis pacjenta lub przedstawiciela prawnego pacjenta
Data
__________________________________________
____________________________________
Imię i nazwisko przedstawiciela prawnego drukowanymi literami (jeśli dotyczy)
Związek przedstawiciela prawnego z pacjentem (jeśli dotyczy)
ZGODA: CO OZNACZA. Należy koniecznie zapoznać się z informacjami zawartymi w tej części, ponieważ wyjaśniają one znaczenie dostępnych
opcji, informują o tym kto może, a komu nie wolno zapoznać się z Pana/i informacjami zdrowotnymi oraz jakie informacje zgadza się Pan/i
ujawnić.
1. Cel udostępnienia i uzyskania dostępu do informacji zdrowotnych. Jeżeli prawo stanowe i federalne nie przewidują inaczej, Pana/i
elektroniczne informacje zdrowotne będą ujawniane i otrzymywane tylko w poniższych celach:
 aby zapewnić Panu/i leczenie i powiązane usługi;
 aby sprawdzić, czy posiada Pan/i ubezpieczenie i jaki jest jego zakres, w sytuacji gdy zamierza Pan/i korzystać z ubezpieczenia w celu
opłacenia otrzymywanej opieki zdrowotnej;
 w celach związanych z zarządzaniem opieką, w tym aby pomóc Panu/i uzyskać odpowiednią opiekę medyczną, poprawić jakość
dostarczanych Panu/i usług, koordynować dostarczanie Panu/i wielu usług zdrowotnych lub wspierać Pana/i w zakresie planu opie ki
zdrowotnej;
 w związku z działaniami dotyczącymi poprawy jakości, których celem jest ocena i poprawa jakości opieki medycznej dostarczanej Panu/i i
wszystkim pacjentom.
2. Jakie informacje na Pana/i temat są dostępne. Jeśli wyrazi Pan/i zgodę, świadczeniodawcy ujawniający będą mogli ujawniać
świadczeniodawcom otrzymującym WSZYSTKIE Pana/i elektroniczne informacje zdrowotne, za pośrednictwem Interboro RHIO, w sposób
opisany w niniejszym formularzu. Obejmuje to informacje utworzone przed i po dacie podpisania niniejszego formularza zgody. Pana/i
informacje zdrowotne mogą obejmować: dokumentację medyczną i inne powiązane informacje medyczne, takie jak historia choroby lub
doznanych urazów (np. cukrzyca lub złamanie kości), wyniki badań (np. badania RTG lub krwi) oraz wykazy przyjmowanych leków;
informacje uzyskane od innych świadczeniodawców; osobiste i prywatne informacje, które mogą być wykorzystywane do Pana/i identyfikacji;
informacje o Panu/i i Pana/i rodzinie; oraz informacje finansowe/dotyczące płatności. Należy pamiętać, ze Pana/i informacje zdrowotne mogą
dotyczyć wrażliwych schorzeń zdrowotnych, w tym między innymi: ANTYKONCEPCJI I ABORCJI (planowanie rodziny); CHORÓB
GENETYCZNYCH (dziedzicznych) lub badań genetycznych w tym INFORMACJI O BADANIACH UWARUNKOWAŃ
GENETYCZNYCH; HIV/AIDS; CHORÓB PSYCHICZNYCH; OPÓŹNIENIA UMYSŁOWEGO I ZABURZEŃ ROZWOJOWYCH; oraz
NADUŻYWANIA SUBSTANCJI ODURZAJĄCYCH (problemy z nadużywaniem narkotyków i alkoholu); CHORÓB ZAKAŹNYCH w tym
CHORÓB PRZENOSZONYCH DROGĄ PŁCIOWĄ I CHORÓB WENERYCZNYCH; ORAZ NOWOTWORÓW.
3. Skąd pochodzą informacje zdrowotne na Pana/i temat. Informacje na Pana/i temat pochodzą ze wszystkich placówek, które świadczyły lub
będą świadczyły Panu/i opiekę medyczną (lub powiązane usługi) lub ubezpieczenie zdrowotne („Źródła informacji”) i które są
stowarzyszonymi świadczeniodawcami systemu Interboro RHIO. Do stowarzyszonych świadczeniodawców należą świadczeniodawcy
medyczni uczestniczący w systemie Interboro RHIO oraz świadczeniodawcy uczestniczący w innych HIE, którzy zawarli umowę z Interboro
RHIO o współpracy w zakresie elektronicznej wymiany informacji zdrowotnych. Świadczeniodawcy medyczni to między innymi szpita le;
przychodnie; ośrodki diagnostyczno-lecznicze; lekarze; stomatolodzy; podiatrzy; ubezpieczyciele zdrowotni, apteki; laboratoria kliniczne;
domy opieki; zakłady psychiatryczne, w tym wspomagane federalnie programy przeciwdziałające nadużywaniu substancji odurzających;
świadczeniodawcy medyczni w więzieniach; świadczeniodawcy medyczni w organizacjach zajmujących się zdrowiem i opieką społeczną oraz
środowiskowe organizacje terapeutyczne; agencje zajmujące się opieką w domu, program Medicaid oraz inne organizacje, które wy mieniają
informacje medyczne drogą elektroniczną. Do niniejszego formularza dołączono listę Źródeł informacji zdrowotnych dostępnych za
pośrednictwem systemu Interboro RHIO. Lista może ulec zmianie bez wcześniejszego powiadomienia. Oprócz podania różnych źródeł
informacji, lista ta zapewnia również instrukcje dotyczące sposobu uzyskania zaktualizowanej listy Źródeł informacji od swojego
świadczeniodawcy i Interboro RHIO.
4. Kto może uzyskać dostęp do informacji na Pana/i temat, jeśli wyrazi Pan/i zgodę. Wyłącznie lekarze i inni członkowie personelu
świadczeniodawcy otrzymującego, którego wskazał/a Pan/i na pierwszej stronie tego formularza, którzy wykonując czynności dozwolone w
ramach tego formularza w sposób opisany powyżej mogą uzyskiwać dostęp i otrzymywać informacje na Pana/i temat.
5. Dostęp organizacji zdrowia publicznego i organizacji zajmujących się pozyskiwaniem narządów do przeszczepów. Federalne, stanowe lub
lokalne organizacje zdrowia publicznego oraz niektóre organizacje zajmujące się pozyskiwaniem narządów do przeszczepów są pra wnie
upoważnione do uzyskiwania dostępu do informacji zdrowotnych bez zgody pacjenta w określonych celach związanych ze zdrowiem
publicznym i przeszczepami narządów. W tych celach podmioty te mogą uzyskać dostęp do Pana/i informacji za pośrednictwem Inte rboro
RHIO niezależnie od tego, czy wyraził/a Pan/i zgodę.
6. Kary za niewłaściwe uzyskanie dostępu lub wykorzystanie informacji zdrowotnych. Za niewłaściwe uzyskanie dostępu lub wykorzystanie
elektronicznych informacji zdrowotnych przewidziane są kary. Jeśli uważa Pan/i, że niewłaściwie uzyskano dostęp lub wykorzyst ano Pana/i
informacje zdrowotne, należy wejść na stronę internetową Interboro RHIO: www.interbororhio.org; lub zadzwonić do Departamentu
Zdrowia stanu Nowy Jork pod numerem telefonu 518-474-4987 lub złożyć skargę do federalnego Biura Praw Obywatelskich, korzystając z
następującego łącza: http://www.hhs.gov/ocr/privacy/hipaa/complaints/.
7. Dalsze ujawnianie informacji. Ujawnione lub otrzymane informacje zdrowotne mogą być dalej ujawniane przez świadczeniodawcę
otrzymującego informacje tylko w zakresie dozwolonym przepisami i regulacjami stanowymi i federalnymi. Informacje dotyczące leczenia
uzależnienia od alkoholu/narkotyków lub poufne informacje dotyczące infekcji HIV mogą być uwalniane, otrzymywane oraz dalej uwalniane
wyłącznie, jeśli towarzyszą im wymagane oświadczenia dotyczące zakazu dalszego ujawniania.
8. Kopia formularza. Jest Pan/i uprawniony/a do otrzymania egzemplarza niniejszego formularza zgody.
2