ogólne warunki ubezpieczenia zdrowotnego skok

Transkrypt

SKOK UBEZPIECZENIA
17)szpital – zakład opieki zdrowotnej przeznaczony do przyjmowania i leczenia
osób, których stan zdrowia wymaga stałej, całodobowej obserwacji lub opieki
lekarskiej i pielęgniarskiej; za szpital nie uznaje się domu opieki, ośrodka dla
psychicznie chorych, domowej opieki pielęgniarskiej, hospicjów onkologicznych, ośrodków leczenia uzależnień lekowych, narkotykowych, alkoholowych,
ośrodków rekonwalescencyjnych, rehabilitacyjnych, sanatoryjnych ani ośrodków wypoczynkowych,
18)terroryzm – wszelkiego rodzaju działania z użyciem przemocy lub próby zastraszenia społeczeństwa albo jego części w celu osiągnięcia korzyści politycznych,
ideologicznych, ekonomicznych lub społecznych,
19)Ubezpieczający – osoba fizyczna, osoba prawna lub jednostka organizacyjna
niebędąca osobą prawną, której ustawa przyznaje zdolność prawną,
20)Ubezpieczony – osoba fizyczna, na rachunek której zawarto umowę ubezpieczenia,
21)usługa medyczna – działanie służące zachowaniu, ratowaniu, przywracaniu
lub poprawie zdrowia oraz inne działania medyczne wynikające z procesu leczenia lub przepisów odrębnych regulujących zasady ich wykonywania,
22)zdarzenie ubezpieczeniowe – skorzystanie przez Ubezpieczonego z usługi medycznej.
OGÓLNE WARUNKI
UBEZPIECZENIA ZDROWOTNEGO
II. PRZEDMIOT I ZAKRES UBEZPIECZENIA
I. POSTANOWIENIA OGÓLNE
§3
(zakres i warianty ubezpieczenia)
§1
(postanowienia ogólne)
1. Przedmiotem ubezpieczenia jest zdrowie Ubezpieczonego.
2. Towarzystwo udziela Ubezpieczonym ochrony ubezpieczeniowej w zakresie:
1) udostępnienia oraz pokrycia kosztów ambulatoryjnych usług medycznych
realizowanych w placówkach Partnerów Medycznych: ambulatoryjnych
konsultacji lekarskich, ambulatoryjnie przeprowadzonych badań laboratoryjnych i diagnostycznych,
2) refundacji części kosztów usług medycznych zrealizowanych poza siecią
placówek Partnerów Medycznych,
3) wypłaty świadczenia z tytułu pobytu w szpitalu w celu leczenia choroby lub
obrażeń ciała, zaistniałych w okresie odpowiedzialności Towarzystwa.
3. Szczegółowy wykaz świadczeń przysługujących Ubezpieczonym w ramach
poszczególnych wariantów ubezpieczenia określa Załącznik nr 1 do niniejszych
OWU „Katalog Usług Medycznych”.
4. Zakres ubezpieczenia obejmuje usługi medyczne świadczone na terytorium
Rzeczypospolitej Polskiej, w okresie ubezpieczenia.
1. Na podstawie niniejszych ogólnych warunków ubezpieczenia, zwanych dalej
OWU, Towarzystwo Ubezpieczeń Wzajemnych Spółdzielczych Kas Oszczędnościowo-Kredytowych, zwane dalej „Towarzystwem”, w zakresie działalności
swego przedsiębiorstwa, zawiera umowy ubezpieczenia z osobami posiadającymi zdolność do czynności prawnych, zwanymi dalej „Ubezpieczającymi”.
2. Ubezpieczający może zawrzeć umowę ubezpieczenia na cudzy rachunek (Ubezpieczonego). W takiej sytuacji postanowienia niniejszych OWU stosuje się odpowiednio również do Ubezpieczonego, z zastrzeżeniem, że roszczenie o zapłatę
składki przysługuje wyłącznie przeciwko Ubezpieczającemu.
3. Za porozumieniem stron, do umowy ubezpieczenia mogą być wprowadzone
postanowienia odmienne od ustalonych w niniejszych OWU.
4. W przypadku określonym w ust. 3, Towarzystwo zobowiązane jest przedstawić
Ubezpieczającemu różnicę między treścią umowy ubezpieczenia a treścią OWU
w formie pisemnej przed zawarciem umowy ubezpieczenia. W razie niedopełnienia tego obowiązku, Towarzystwo nie może powoływać się na różnicę niekorzystną dla Ubezpieczającego lub Ubezpieczonego. Przepisu tego nie stosuje
się do umów ubezpieczenia zawieranych w drodze negocjacji.
§4
(wyłączenia odpowiedzialności)
§2
(definicje)
1. Ochrona ubezpieczeniowa nie obejmuje pokrycia kosztów usług medycznych
wykonanych z powodu lub w następstwie:
1) działań wojennych, stanu wojennego, stanu wyjątkowego, wewnętrznych zamieszek, strajków, rozruchów, lokautów oraz aktów terroryzmu
i sabotażu,
2) reakcji jądrowej, skażenia radioaktywnego, skażenia lub zanieczyszczenia
odpadami przemysłowymi, działania broni biologicznej lub chemicznej,
promieni laserowych i maserowych oraz pola magnetycznego i elektromagnetycznego,
3) celowego spowodowania przez Ubezpieczonego rozstroju zdrowia lub
zagrożenia życia,
4) leczenia wad wrodzonych,
5) zabiegów lub kuracji odwykowych lub leczenia odwykowego,
6) diagnozowania lub leczenia niepłodności oraz zabiegów związanych ze
zmianą płci,
7) leczenia chorób lub zaburzeń psychicznych łącznie z ich następstwami,
8) leczenia stomatologicznego, protetycznego, ortodontycznego, chirurgii
szczękowej,
9) poddania się Ubezpieczonego zabiegom o charakterze paramedycznym
poza kontrolą lekarzy lub innych osób uprawnionych, stosowania naukowo
nieuznanych metod leczenia, medycyny niekonwencjonalnej, udziału Ubezpieczonego w eksperymentach medycznych,
10)stosowania leków niedopuszczonych do stosowania na terenie Rzeczypospolitej Polskiej,
11)leczenia lub zabiegów z zakresu medycyny estetycznej, chirurgii plastycznej
lub kosmetyki,
12)leczenia kuracyjnego, sanatoryjnego lub uzdrowiskowego.
2. W przypadku świadczeń wymagających zwolnienia służb medycznych udzielających świadczeń zdrowotnych z obowiązku dochowania tajemnicy lekarskiej oraz
udostępnienia dokumentacji medycznej, udzielenie świadczenia bezwzględnie
wymaga wyrażenia przez Ubezpieczonego pisemnej zgody na powyższe w stosunku do Ubezpieczyciela i podmiotów działających w jego imieniu.
Przyjmuje się następujące znaczenia terminów użytych w niniejszych OWU:
1) Centrum Umawiania Wizyt – jednostka zajmująca się organizacją świadczeń
zdrowotnych,
2) choroba – stan zdrowia Ubezpieczonego, wymagający zgodnie z aktualnym
stanem wiedzy medycznej, udzielenia usługi medycznej,
3) dokument ubezpieczenia – polisa, karta ubezpieczenia,
4) dziecko – dziecko własne lub przysposobione Ubezpieczonego, które nie ukończyło 25 roku życia,
5) karta ubezpieczenia – dokument potwierdzający objęcie ochroną ubezpieczeniową, określający wariant ubezpieczenia i uprawniający do skorzystania
z usług medycznych Partnera Medycznego; karta ubezpieczenia ważna jest
tylko z zaopatrzonym w zdjęcie dokumentem potwierdzającym tożsamość
Ubezpieczonego (dowód osobisty, paszport, prawo jazdy, legitymacja szkolna;
w przypadku dzieci nieposiadających dokumentu, karta ubezpieczenia ważna
jest wraz z dokumentem tożsamości rodzica lub opiekuna prawnego),
6) Katalog Usług Medycznych – lista usług medycznych, z których może korzystać Ubezpieczony w ramach wybranego wariantu ubezpieczenia, stanowiąca
Załącznik nr 1 do niniejszych OWU,
7) leczenie – działanie medyczne, które wedle ogólnie uznanej wiedzy medycznej
zostało podjęte w celu przywrócenia zdrowia, poprawienia stanu zdrowia lub
zapobieżenia pogorszeniu się stanu zdrowia Ubezpieczonego,
8) lekarz – osoba posiadająca odpowiednie, formalnie potwierdzone kwalifikacje
zawodowe, wykonująca zawód lekarza w zakresie swoich kwalifikacji i uprawnień, niebędąca Ubezpieczającym, Ubezpieczonym ani osobą bliską dla Ubezpieczonego,
9) okres ubezpieczenia – okres, przez który Towarzystwo ponosi odpowiedzialność w stosunku do danego Ubezpieczonego,
10)osoby bliskie – małżonek, osoby pozostające w konkubinacie, rodzeństwo,
rodzice, ojczym, macocha, dzieci, pasierbowie, teściowie, zięciowie, synowe,
dziadkowie, wnuki, przysposobieni i przysposabiający,
11)osoby trzecie – wszystkie osoby niebędące stroną umowy ubezpieczenia,
12)Partner Medyczny – podmiot lub placówka medyczna, udzielająca świadczeń
zdrowotnych pacjentom objętym ubezpieczeniem na podstawie niniejszych
OWU,
13)ocena ryzyka ubezpieczeniowego – procedura ustalona i stosowana przez
Towarzystwo przy obejmowaniu ochroną ubezpieczeniową danej osoby,
uwzględniająca w szczególności jej stan zdrowia, mająca wpływ na objęcie
ochroną ubezpieczeniową oraz na wysokość składki ubezpieczeniowej,
14)pobyt w szpitalu – potwierdzony dokumentacją medyczną pobyt w szpitalu,
trwający nieprzerwanie dłużej niż:
a) 1 dzień w przypadku pobytu w szpitalu wyłącznie w celu leczenia doznanych obrażeń ciała,
b) 3 dni w przypadku pobytu w szpitalu w celu leczenia choroby (6 dni w przypadku pobytu w szpitalu w celu leczenia choroby dziecka Ubezpieczonego)
lub w przypadku pobytu w szpitalu związanego z ciążą wysokiego ryzyka,
c) 9 dni od dnia porodu – w przypadkach pobytu związanego z porodem
i mającego na celu leczenie choroby, będącej skutkiem powikłań poporodowych,
przy czym do okresu pobytu w szpitalu zaliczane są w całości: dzień, w którym
osoba objęta ubezpieczeniem została przyjęta do szpitala oraz dzień, w którym
osoba objęta ubezpieczeniem została wypisania ze szpitala,
15)rocznica polisy – każda kolejna rocznica wskazanego w polisie dnia początku
odpowiedzialności Towarzystwa z tytułu umowy ubezpieczenia, przy czym za
rocznicę dnia 29 lutego uważa się dzień 28 lutego następnego roku polisowego
(w przypadku, gdy w roku polisowym występuje dzień 29 lutego, za rocznicę
polisy uważa się dzień 29 lutego),
16)rok polisowy – okres 12 miesięcy liczonych od dnia rocznicy polisy do dnia
poprzedzającego kolejną rocznicę polisy,
§5
(składka ubezpieczeniowa)
1. Towarzystwo ustala wysokość składki ubezpieczeniowej na podstawie taryfy
składek obowiązującej w dniu zawierania umowy ubezpieczenia. Składki taryfowe zawarte w taryfie składek określono zgodnie z zasadami matematyki
aktuarialnej, w zależności od stopnia ryzyka jakie poniesie Towarzystwo po rozpoczęciu odpowiedzialności ubezpieczeniowej oraz kosztów zawarcia i obsługi
ubezpieczenia.
2. Przy kalkulacji wysokości składki ubezpieczeniowej uwzględnia się:
1) zakres ochrony ubezpieczeniowej,
2) wiek Ubezpieczonych,
3) ocenę ryzyka ubezpieczeniowego,
4) częstotliwość opłacania składki.
3. Składka może być opłacana jednorazowo albo w ratach: miesięcznych, kwartalnych lub półrocznych.
4. Składkę opłaca się na rachunek bankowy Towarzystwa. W przypadku zapłaty
składki w ratach, składka powinna być opłacana poprzez polecenie zapłaty.
5. Ubezpieczający opłaca składkę ubezpieczeniową lub jej pierwszą ratę przy zawieraniu umowy ubezpieczenia, nie później niż do 20 dnia miesiąca, poprzedzającego rozpoczęcie ochrony ubezpieczeniowej. Kolejne raty składki płatne
są z góry, do 20 dnia miesiąca poprzedzającego miesiąc, kwartał lub półrocze,
za które są należne.
6. Za dzień zapłaty uważa się dzień dokonania zlecenia przelewu lub złożenia
polecenia zapłaty w banku lub w urzędzie pocztowym na właściwy rachunek
Towarzystwa, pod warunkiem że na rachunku Ubezpieczającego znajdowała się
wystarczająca ilość środków pozwalająca na zrealizowanie zlecenia; w odmien–1–
OW/051/2
nym przypadku za dzień zapłaty uznaje się dzień wpływu pełnej kwoty składki
na rachunek Towarzystwa.
7. W przypadku ustania ochrony ubezpieczeniowej przed zakończeniem okresu
ubezpieczenia, Towarzystwo na wniosek Ubezpieczającego, dokona zwrotu
części składki ubezpieczeniowej przypadającej za okres niewykorzystanej ochrony ubezpieczeniowej.
4. W razie ujawnienia okoliczności, która pociąga za sobą istotną zmianę prawdopodobieństwa zdarzenia, każda ze stron może żądać odpowiedniej zmiany
wysokości składki, poczynając od chwili, w której zaszła ta okoliczność, nie
wcześniej jednak, niż od początku bieżącego okresu ubezpieczenia. W razie
zgłoszenia takiego żądania, druga strona może w terminie 14 dni wypowiedzieć umowę ze skutkiem natychmiastowym.
5. Wypowiedzenie umowy nie zwalnia Ubezpieczającego z obowiązku zapłaty
składki ubezpieczeniowej za okres trwania odpowiedzialności Towarzystwa.
6. Na wniosek Ubezpieczającego i za zgodą Towarzystwa, umowa ubezpieczenia może zostać rozwiązana w każdym czasie, w przypadku płatności składki
w ratach – ze skutkiem na ostatni dzień okresu, za który została opłacona rata
składki.
§6
(zawarcie umowy ubezpieczenia)
1. Umowa ubezpieczenia może zostać zawarta na rzecz osób fizycznych, które w
dniu przystąpienia do ubezpieczenia ukończyły 1 rok życia i nie ukończyły 65.
roku życia.
2. Objęcie ochroną ubezpieczeniową dzieci, które nie ukończyły 7 roku życia jest
możliwe jedynie w przypadku, gdy przynajmniej jedno z rodziców lub opiekunów prawnych jest objęte ochroną ubezpieczeniową świadczoną przez Towarzystwo.
3. Podstawą zawarcia umowy ubezpieczenia jest złożenie przez Ubezpieczającego
wniosku o zawarcie umowy ubezpieczenia wraz z oświadczeniem o stanie zdrowia w formie kwestionariusza medycznego.
4. Wniosek wraz z kwestionariuszem medycznym jest niezwłocznie weryfikowany
przez Towarzystwo, które może uzależnić wyrażenie zgody na objęcie ochroną
ubezpieczeniową od stanu zdrowia danej osoby.
5. Jeżeli strony nie umówią się inaczej, do zawarcia umowy dochodzi z chwilą
akceptacji przez Towarzystwo wniosku o zawarcie umowy ubezpieczenia,
z zastrzeżeniem postanowień ust. 8–10.
6. Umowa ubezpieczenia może być zawarta również przez telefon lub za pośrednictwem Internetu.
7. Na dowód zawarcia umowy ubezpieczenia, Towarzystwo wystawia dokument
ubezpieczenia.
8. Jeżeli dokument ubezpieczenia zawiera postanowienia, które odbiegają na niekorzyść Ubezpieczającego od treści złożonej przez niego oferty, Towarzystwo
zobowiązane jest zwrócić na to Ubezpieczającemu uwagę na piśmie przy doręczeniu dokumentu ubezpieczenia, wyznaczając mu co najmniej siedmiodniowy
termin do zgłoszenia sprzeciwu. W razie niewykonania tego obowiązku przez
Towarzystwo, zmiany dokonane na niekorzyść Ubezpieczającego lub Ubezpieczonego nie są skuteczne, a umowa ubezpieczenia jest zawarta zgodnie z warunkami oferty.
9. W przypadku braku sprzeciwu Ubezpieczającego, o którym mowa w ust. 8,
uważa się, że umowa doszła do skutku zgodnie z treścią dokumentu ubezpieczenia, od następnego dnia po upływie terminu wyznaczonego do złożenia
sprzeciwu.
10.W przypadku zgłoszenia przez Ubezpieczającego sprzeciwu, o którym mowa
w ust. 8, uważa się że umowa ubezpieczenia nie doszła do skutku, a odpowiedzialność Towarzystwa nie rozpoczęła się, chyba że strony dojdą do porozumienia co do warunków umowy ubezpieczenia. W przypadku niedojścia do skutku
umowy ubezpieczenia, Towarzystwo zwróci Ubezpieczającemu dokonane wpłaty na poczet składek ubezpieczeniowych.
§9
(obowiązki Ubezpieczającego w trakcie trwania
umowy ubezpieczenia)
1. Ubezpieczający i Ubezpieczony zobowiązani są podać do wiadomości Towarzystwa wszystkie znane sobie okoliczności, które mogą mieć wpływ na podjęcie
przez Towarzystwo decyzji o zawarciu umowy ubezpieczenia, przez udzielenie
przy zawieraniu umowy ubezpieczenia zgodnych z prawdą pisemnych odpowiedzi na pytania Towarzystwa zawarte w formularzach Towarzystwa lub przed
zawarciem umowy w innych pismach. Jeżeli Ubezpieczający zawiera umowę
przez przedstawiciela, obowiązek ten ciąży również na przedstawicielu i obejmuje ponadto okoliczności jemu znane. W razie zawarcia przez Towarzystwo
umowy mimo braku odpowiedzi na poszczególne pytania, pominięte okoliczności uważa się za nieistotne.
2. Towarzystwo nie ponosi odpowiedzialności za skutki okoliczności, które z naru
szeniem ust. 1 nie zostały podane do jego wiadomości. Jeżeli do naruszenia
postanowień ust. 1 doszło z winy umyślnej, w razie wątpliwości przyjmuje się,
że zdarzenie przewidziane umową i jego następstwa prawne są skutkiem okoliczności, o których mowa w zdaniu poprzedzającym.
§ 10
(obowiązki Towarzystwa)
Towarzystwo jest zobowiązane do:
1) doręczenia Ubezpieczającemu tekstu OWU przed zawarciem umowy ubezpieczenia,
2) przedstawienia Ubezpieczającemu w formie pisemnej różnic między postanowieniami umowy a OWU (zapis ten nie ma zastosowania do umów zawieranych
w drodze negocjacji),
3) wydania Ubezpieczającemu dokumentu ubezpieczenia,
4) udzielenia Ubezpieczającemu informacji o sposobie i trybie rozpatrywania skarg
i zażaleń oraz o organie właściwym do ich rozpatrzenia.
§ 11
(realizacja świadczeń w placówkach Partnerów Medycznych)
§7
(czas trwania odpowiedzialności Towarzystwa)
1. Usługi medyczne realizowane są w placówkach Partnerów Medycznych, po
wcześniejszym umówieniu usług za pośrednictwem Centrum Umawiania Wizyt
– telefonicznie pod numerem +48 801 005 777 lub za pośrednictwem strony
www.skokpozdrowie.pl. Konsultant Centrum Umawiania Wizyt ustala miejsce
i termin wizyty z uwzględnieniem preferencji Ubezpieczonego.
2. Przed skorzystaniem z usługi medycznej w placówce Partnera Medycznego,
Ubezpieczony zobowiązany jest okazać kartę ubezpieczenia oraz ważny dokument ze zdjęciem, potwierdzający tożsamość.
3. Koszt usług medycznych umówionych za pośrednictwem Centrum Umawiania
Wizyt ponosi Towarzystwo.
1. Umowa ubezpieczenia zawierana jest na jeden rok.
2. Umowa ubezpieczenia zostanie automatycznie przedłużona na okres kolejnego
roku, o ile najpóźniej na 30 dni przed końcem umowy ubezpieczenia, żadna ze
stron umowy nie złoży pisemnego oświadczenia o nieprzedłużeniu tej umowy
lub o gotowości przedłużenia umowy na zmienionych warunkach.
3. W przypadku złożenia przez stronę umowy ubezpieczenia oświadczenia, o którym mowa w ust. 2, umowa ubezpieczenia rozwiązuje się z upływem okresu na
jaki została zawarta, chyba że strony dojdą do porozumienia co do warunków
przedłużenia okresu trwania umowy ubezpieczenia.
4. W przypadku zawarcia porozumienia, o którym mowa w ust. 3, zmienione
warunki ubezpieczenia mają zastosowanie od dnia następnego po dniu
rocznicy polisy, chyba że strony umówią się inaczej.
5. Odpowiedzialność Towarzystwa rozpoczyna się od pierwszego dnia miesiąca,
następującego po zawarciu umowy ubezpieczenia i zapłaceniu składki, pod
warunkiem zawarcia umowy ubezpieczenia oraz zapłacenia składki lub raty
składki do 20 dnia miesiąca, poprzedzającego datę rozpoczęcia ochrony ubezpieczeniowej. Jeżeli zawarcie umowy lub zapłacenie składki nastąpi po 20 dniu
miesiąca, ochrona ubezpieczeniowa rozpocznie się miesiąc później.
6. Odpowiedzialność Towarzystwa kończy się:
1) z dniem odstąpienia od umowy ubezpieczenia przez Ubezpieczającego
w trybie określonym w § 8 ust. 1,
2) z dniem upływu okresu wypowiedzenia w trybie określonym w § 8 ust. 3,
3) z dniem rozwiązania umowy w trybie określonym w § 8 ust. 6,
4) z dniem śmierci Ubezpieczonego – w stosunku do danego Ubezpieczonego,
5) w przypadku śmierci Ubezpieczającego, ochrona ubezpieczeniowa w stosunku do Ubezpieczonych na podstawie tej samej polisy trwa do końca
okresu, za który zostały opłacone składki.
§ 12
(realizacja świadczeń poza siecią Partnerów Medycznych)
1. Jeżeli wybrany wariant ubezpieczenia obejmuje zwrot całości lub części kosztów usług medycznych, zrealizowanych poza siecią Partnerów Medycznych,
Ubezpieczony jest zobowiązany przesłać do Towarzystwa oryginał faktury lub
rachunku za te usługi wraz z wypełnionym formularzem zgłoszenia roszczenia,
w terminie 30 dni od daty wystawienia faktury lub rachunku.
2. W przypadku opisanym w ust. 1, zwrot całości lub części kosztów usług medycznych zostanie dokonany na rachunek bankowy Ubezpieczonego, podany
we wniosku o zwrot kosztów.
3. Jeżeli wybrany wariant ubezpieczenia obejmuje pobyt Ubezpieczonego w szpitalu, Towarzystwo wypłaci Ubezpieczonemu świadczenie równe 20 zł za każdy
dzień pobytu w szpitalu.
4. Wysokość łącznych świadczeń, związanych z pobytem Ubezpieczonego w szpitalu nie może przekroczyć 90 dni pobytu w roku polisowym.
§ 13
(wymagane dokumenty)
§8
(odstąpienie, wypowiedzenie umowy i inne przypadki
rozwiązania umowy)
1. W celu ustalenia rozmiarów szkody i wysokości świadczenia, Towarzystwo
zastrzega sobie prawo weryfikacji wszelkich dokumentów, dotyczących zaistniałego zdarzenia ubezpieczeniowego.
2. Przy roszczeniu o wypłatę świadczenia z tytułu zwrotu całości lub części kosztów usług medycznych, zrealizowanych poza siecią Partnerów Medycznych,
Ubezpieczony winien przedłożyć Towarzystwu następujące dokumenty niezbędne do ustalenia zasadności roszczenia:
1) zgłoszenie roszczenia na formularzu Towarzystwa,
2) oryginał faktury lub rachunku wystawionego na rzecz Ubezpieczonego za
zrealizowaną usługę medyczną.
3. Przy roszczeniu o wypłatę świadczenia z tytułu pobytu Ubezpieczonego w szpitalu, Ubezpieczony winien przedłożyć Towarzystwu następujące dokumenty
niezbędne do ustalenia zasadności roszczenia:
1) zgłoszenie roszczenia na formularzu Towarzystwa,
2) kartę informacyjną leczenia szpitalnego lub kartę wypisową ze szpitala, wydaną przez lekarza prowadzącego.
1. Ubezpieczający ma prawo do odstąpienia od umowy ubezpieczenia w terminie 30 dni od dnia zawarcia umowy ubezpieczenia, a w przypadku gdy jest
przedsiębiorcą – w terminie 7 dni od dnia doręczenia mu przez Towarzystwo
dokumentu potwierdzającego zawarcie umowy ubezpieczenia, przez złożenie
Towarzystwu pisemnego oświadczenia o odstąpieniu od umowy ubezpieczenia; odstąpienie od umowy ubezpieczenia nie zwalnia Ubezpieczającego od
obowiązku zapłaty składki za okres, w którym Towarzystwo udzielało ochrony
ubezpieczeniowej.
2. W przypadku nieopłacenia w terminie kolejnej raty składki ubezpieczeniowe,
a także w przypadku opłacenia składki lub raty składki w niepełnej wysokości,
Towarzystwo wezwie Ubezpieczającego do zapłaty tej składki lub jej brakującej części, wyznaczając w tym celu dodatkowy termin 7 dni. W wezwaniu
dozapłaty Towarzystwo powiadomi Ubezpieczającego o skutkach, o których
mowa w ust. 3.
3. Jeżeli kolejna rata składki lub brakująca część składki nie zostaną opłacone
w dodatkowym terminie wskazanym w ust.2, umowę uważa się za wypowiedzianą przez Ubezpieczającego ze skutkiem na ostatni dzień miesiąca kalendarzowego, w którym upłynął dodatkowy termin wskazany w ust.2. W przypadku
uiszczenia jedynie części składki, Towarzystwo zwróci część składki ubezpieczeniowej przypadającej za okres, w którym nie świadczyło ochrony ubezpieczeniowej.
§ 14
(wypłata świadczenia zrealizowanego poza siecią
Partnerów Medycznych)
1. W terminie 7 dni od dnia otrzymania zawiadomienia o zajściu zdarzenia
ubezpieczeniowego, Towarzystwo informuje o tym Ubezpieczającego lub
Ubezpieczonego, o ile nie są osobami występującymi z zawiadomieniem oraz
–2–
OW/051/2
2.
3.
4.
5.
6.
§ 17
(przepisy zewnętrzne)
podejmuje postępowanie dotyczące ustalenia stanu faktycznego zdarzenia,
zasadności zgłoszonych roszczeń i wysokości świadczenia, a także informuje,
w formie pisemnej lub drogą elektroniczną (jeżeli osoba występująca z roszczeniem wyrazi na to zgodę), osobę występującą z roszczeniem o wypłatę świadczenia, o wykazie dokumentów niezbędnych do ustalenia odpowiedzialności
Towarzystwa.
Towarzystwo wypłaca świadczenie na podstawie uznania roszczenia, w wyniku
ustaleń dokonanych w procesie likwidacji, zawartej ugody lub prawomocnego
orzeczenia sądu.
Towarzystwo wypłaca należne świadczenie w ciągu 30 dni od daty zgłoszenia
roszczenia. Świadczenie z tytułu pobytu w szpitalu wypłacane jest po zakończeniu pobytu Ubezpieczonego w szpitalu, przy czym w przypadku pobytu w szpitalu trwającego co najmniej 30 dni, na wniosek Ubezpieczonego Towarzystwo
może wypłacić część świadczenia przed zakończeniem tego pobytu.
Jeżeli w terminie określonym w ust. 3 ustalenie odpowiedzialności Towarzystwa
lub wysokości świadczenia jest niemożliwe, świadczenie to powinno być wypłacone w ciągu 14 dni od dnia, w którym przy zachowaniu należytej staranności,
wyjaśnienie tych okoliczności było możliwe. Jednakże bezsporną część świadczenia wypłaca się w terminie przewidzianym w ust. 3.
Jeżeli w terminie określonym w ust. 3 nie zostanie wypłacone świadczenie,
Towarzystwo zawiadamia osobę zgłaszającą roszczenie o przyczynach niemożności zaspokojenia jej roszczeń w całości lub w części.
Jeżeli Ubezpieczony zmarł przed pobraniem świadczenia, należne przed śmiercią świadczenia wypłaca się spadkobiercom Ubezpieczonego.
1. Wszelkie informacje związane z zawarciem umowy ubezpieczenia, uzyskane
przez strony zarówno w trakcie negocjacji zmierzających do podpisania umowy
ubezpieczenia, jak i w trakcie realizacji tej umowy, objęte są tajemnicą i nie
mogą być udostępniane osobom trzecim, poza przypadkami określonymi powszechnie obowiązującymi przepisami prawa.
2. W sprawach nieuregulowanych niniejszymi OWU, mają zastosowanie powszechnie obowiązujące przepisy prawa, w szczególności przepisy Kodeksu
cywilnego oraz przepisy Ustawy o działalności ubezpieczeniowej.
§ 18
(prawo wglądu do akt)
Towarzystwo udostępnia na wniosek Ubezpieczającego, Ubezpieczonego bądź
uprawnionego do odbioru świadczenia, informacje i dokumenty, które miały wpływ
na ustalenie odpowiedzialności Towarzystwa i wysokość świadczenia. Osoby te
mogą żądać pisemnego potwierdzenia przez Towarzystwo udostępnionych informacji, a także sporządzenia na swój koszt kserokopii dokumentów i potwierdzenia
ich zgodności z oryginałem przez Towarzystwo. Towarzystwo na wniosek tych osób
udostępni informacje i dokumenty w postaci elektronicznej.
§ 19
(skargi, zażalenia i spory sądowe)
§ 15
(odwołanie od decyzji Towarzystwa)
1. Zasady opisane w § 15 ust. 1 i 2 stosowane są odpowiednio w odniesieniu do
skarg i zażaleń składanych przez Ubezpieczającego, Ubezpieczonego lub osobę
uprawnioną do odbioru świadczenia w związku z umową ubezpieczenia. Skargi
i zażalenia mogą być również kierowane do Rzecznika Ubezpieczonych.
2. Spory wynikające z umów ubezpieczenia będą rozstrzygane przez sąd według
właściwości ogólnej albo przed sądem właściwym dla miejsca zamieszkania
lub siedziby Ubezpieczającego, Ubezpieczonego lub innej osoby uprawnionej
z umowy ubezpieczenia.
1. Jeżeli osoba uprawniona do odbioru świadczenia nie zgadza się ze stanowiskiem Towarzystwa co do odmowy wypłaty świadczenia lub jego wysokości,
może, w terminie 30 dni od daty otrzymania zawiadomienia, zwrócić się
do Zarządu Towarzystwa o ponowne rozpatrzenie sprawy i zmianę stanowiska, co nie narusza uprawnień tej osoby do dochodzenia roszczeń na drodze
sądowej.
2. Zarząd Towarzystwa ustosunkuje się do odwołania osoby uprawnionej do odbioru świadczenia, wysyłając pisemną odpowiedź w terminie 30 dni od daty
wpływu odwołania.
3. W zawiadomieniu o ograniczeniu wysokości świadczenia lub odmowie jego
wypłaty Towarzystwo pouczy zainteresowane osoby o trybie dochodzenia roszczeń.
§ 20
Niniejsze ogólne warunki ubezpieczenia zostały uchwalone w dniu 27.08.2012 roku
przez Zarząd Towarzystwa Ubezpieczeń Wzajemnych Spółdzielczych Kas Oszczędnościowo-Kredytowych z siedzibą w Sopocie i mają zastosowanie do umów ubezpieczenia zawieranych od dnia 27.08.2012 roku.
§ 16
(zasady korespondencji)
1. Wypowiedzenia, odstąpienia oraz wszelkie inne zawiadomienia, oświadczenia
i wnioski Towarzystwa, Ubezpieczającego i Ubezpieczonego lub innej osoby
uprawnionej do odbioru świadczenia, powinny być kierowane na piśmie, pod
rygorem nieważności.
2. Towarzystwo, Ubezpieczający oraz Ubezpieczony zobowiązani są do powiadamiania się wzajemnie o zmianie swojego adresu zamieszkania lub siedziby.
–3–
KRZYSZTOF KOSZNIK
KATARZYNA BIERANOWSKA
WICEPREZES ZARZĄDU
CZŁONEK ZARZĄDU
OW/051/2
Załącznik nr 1
do Ogólnych Warunków Ubezpieczenia Zdrowotnego
KATALOG USŁUG MEDYCZNYCH obowiązujący od dnia 21.10.2013
TAK
jeśli dana usługa medyczna przysługuje Ubezpieczonemu bez limitów ilościowych
jeśli dana usługa medyczna nie przysługuje Ubezpieczonemu w ramach danego wariantu
WARIANT
ŻÓŁTY
USŁUGA MEDYCZNA
NIE
WARIANT
ZIELONY
WARIANT
NIEBIESKI
WARIANT
CZERWONY
KONSULTACJE LEKARZY PIERWSZEGO KONTAKTU
Lekarz rodzinny
TAK
TAK
TAK
TAK
Internista / Pediatra
TAK
TAK
TAK
TAK
KONSULTACJE SPECJALISTÓW
„LIMIT” oznacza, że Ubezpieczonemu przysługuje limitowana liczba konsultacji z tej kategorii w ciągu roku polisowego
LIMIT 6
LIMIT 12
Alergolog / Alergolog dziecięcy
LIMIT
LIMIT
TAK
TAK
Androlog
LIMIT
LIMIT
TAK
TAK
Anestezjolog
LIMIT
LIMIT
TAK
TAK
Chirurg / Chirurg dziecięcy
LIMIT
LIMIT
TAK
TAK
Chirurg naczyniowy
LIMIT
LIMIT
TAK
TAK
Chirurg onkolog
LIMIT
LIMIT
TAK
TAK
Dermatolog i wenerolog / Dermatolog dziecięcy
LIMIT
LIMIT
TAK
TAK
Diabetolog
LIMIT
LIMIT
TAK
TAK
Dietetyk
LIMIT
LIMIT
TAK
TAK
Endokrynolog/ Endokrynolog dziecięcy
LIMIT
LIMIT
TAK
TAK
Flebolog
LIMIT
LIMIT
TAK
TAK
Gastrolog
LIMIT
LIMIT
TAK
TAK
Ginekolog/ Ginekolog dziecięcy
LIMIT
LIMIT
TAK
TAK
Hematolog
LIMIT
LIMIT
TAK
TAK
Hepatolog
LIMIT
LIMIT
TAK
TAK
Immunolog
LIMIT
LIMIT
TAK
TAK
Kardiochirurg
LIMIT
LIMIT
TAK
TAK
Kardiolog / Kardiolog dziecięcy
LIMIT
LIMIT
TAK
TAK
Lekarz chorób zakaźnych
LIMIT
LIMIT
TAK
TAK
Lekarz medycyny tropikalnej
LIMIT
LIMIT
TAK
TAK
Lekarz specjalista rehabilitacji
LIMIT
LIMIT
TAK
TAK
Logopeda
LIMIT
LIMIT
TAK
TAK
Nefrolog / Nefrolog dziecięcy
LIMIT
LIMIT
TAK
TAK
Neonatolog
LIMIT
LIMIT
TAK
TAK
Neurochirurg
LIMIT
LIMIT
TAK
TAK
Neurolog / Neurolog dziecięcy
LIMIT
LIMIT
TAK
TAK
Okulista / Okulista dziecięcy
LIMIT
LIMIT
TAK
TAK
Onkolog
LIMIT
LIMIT
TAK
TAK
Ortopeda i traumatolog / Ortopeda dziecięcy
LIMIT
LIMIT
TAK
TAK
Otolaryngolog / Otolaryngolog dziecięcy
LIMIT
LIMIT
TAK
TAK
Proktolog
LIMIT
LIMIT
TAK
TAK
Pulmonolog / Pulmonolog dziecięcy
LIMIT
LIMIT
TAK
TAK
Radiolog
LIMIT
LIMIT
TAK
TAK
Reumatolog
LIMIT
LIMIT
TAK
TAK
Urolog / Urolog dziecięcy
LIMIT
LIMIT
TAK
TAK
KONSULTACJE PROFESORSKIE
LIMIT 3
LIMIT 6
Alergolog – konsultacja profesorska
NIE
LIMIT
LIMIT
TAK
Chirurg – konsultacja profesorska
NIE
LIMIT
LIMIT
TAK
Chirurg naczyniowy – konsultacja profesorska
NIE
LIMIT
LIMIT
TAK
Chirurg onkolog – konsultacja profesorska
NIE
LIMIT
LIMIT
TAK
–4–
OW/051/2/Z1
Dermatolog i wenerolog – konsultacja profesorska
NIE
LIMIT
LIMIT
TAK
Diabetolog – konsultacja profesorska
NIE
LIMIT
LIMIT
TAK
Endokrynolog – konsultacja profesorska
NIE
LIMIT
LIMIT
TAK
Gastrolog – konsultacja profesorska
NIE
LIMIT
LIMIT
TAK
Ginekolog – konsultacja profesorska
NIE
LIMIT
LIMIT
TAK
Kardiochirurg – konsultacja profesorska
NIE
LIMIT
LIMIT
TAK
Kardiolog – konsultacja profesorska
NIE
LIMIT
LIMIT
TAK
Nefrolog – konsultacja profesorska
NIE
LIMIT
LIMIT
TAK
Neurochirurg – konsultacja profesorska
NIE
LIMIT
LIMIT
TAK
Neurolog – konsultacja profesorska
NIE
LIMIT
LIMIT
TAK
Okulista – konsultacja profesorska
NIE
LIMIT
LIMIT
TAK
Onkolog – konsultacja profesorska
NIE
LIMIT
LIMIT
TAK
Ortopeda – konsultacja profesorska
NIE
LIMIT
LIMIT
TAK
Otolaryngolog – konsultacja profesorska
NIE
LIMIT
LIMIT
TAK
Proktolog – konsultacja profesorska
NIE
LIMIT
LIMIT
TAK
Pulmunolog – konsultacja profesorska
NIE
LIMIT
LIMIT
TAK
Reumatolog – konsultacja profesorska
NIE
LIMIT
LIMIT
TAK
Urolog – konsultacja profesorska
NIE
LIMIT
LIMIT
TAK
KONSULTACJE PSYCHIATRYCZNE
LIMIT 3
LIMIT 3
NIE
NIE
LIMIT
LIMIT
TAK
TAK
TAK
TAK
Konsultacje psychiatry / psychiatry dziecięcego
RECEPTA
Wystawienie recepty
BADANIA LABORATORYJNE
„LIMIT” oznacza, że Ubezpieczonemu przysługuje limitowana liczba badań z tej kategorii w ciągu roku polisowego
LIMIT 12
LIMIT 36
Badania biochemiczne krwi
Adrenalina
LIMIT
LIMIT
TAK
TAK
Albuminy
LIMIT
LIMIT
TAK
TAK
Aminotransferaza alaninowa (ALT)
LIMIT
LIMIT
TAK
TAK
Aminotransferaza asparaginianowa (AST)
LIMIT
LIMIT
TAK
TAK
Amylaza
LIMIT
LIMIT
TAK
TAK
Amylaza trzustkowa
LIMIT
LIMIT
TAK
TAK
Antygen swoisty dla stercza – PSA całkowite
LIMIT
LIMIT
TAK
TAK
Apolipoproteina A1
LIMIT
LIMIT
TAK
TAK
Badanie przeglądowe na obecność alloprzeciwciał
LIMIT
LIMIT
TAK
TAK
Białko całkowite
LIMIT
LIMIT
TAK
TAK
Białko całkowite (rozdział elektroforetyczny)
LIMIT
LIMIT
TAK
TAK
Białko C-reaktywne (CRP)
LIMIT
LIMIT
TAK
TAK
Bilirubina bezpośrednia
LIMIT
LIMIT
TAK
TAK
Bilirubina całkowita
LIMIT
LIMIT
TAK
TAK
Bilirubina pośrednia
LIMIT
LIMIT
TAK
TAK
BUN (azot mocznikowy)
LIMIT
LIMIT
TAK
TAK
Ceruloplazmina
LIMIT
LIMIT
TAK
TAK
Chlorki (CI)
LIMIT
LIMIT
TAK
TAK
Cholesterol – HDL
LIMIT
LIMIT
TAK
TAK
Cholesterol – LDL
LIMIT
LIMIT
TAK
TAK
Cholesterol całkowity
LIMIT
LIMIT
TAK
TAK
Dehydrogenaza mleczanowa (LDH)
LIMIT
LIMIT
TAK
TAK
Ferrytyna
LIMIT
LIMIT
TAK
TAK
Fosfataza alkaliczna (AP)
LIMIT
LIMIT
TAK
TAK
Fosfataza kwaśna całkowita
LIMIT
LIMIT
TAK
TAK
Fosfataza sterczowa
LIMIT
LIMIT
TAK
TAK
–5–
OW/051/2/Z1
Fosfor
LIMIT
LIMIT
TAK
TAK
Fosforany
LIMIT
LIMIT
TAK
TAK
Gamma glutamylotranspeptydaza (GGTP)
LIMIT
LIMIT
TAK
TAK
Glukoza
LIMIT
LIMIT
TAK
TAK
Glukoza – krzywa
LIMIT
LIMIT
TAK
TAK
Hemoglobina
LIMIT
LIMIT
TAK
TAK
Hemoglobina glikowana (HbA1C)
LIMIT
LIMIT
TAK
TAK
Kinaza fosfokreatynowa
LIMIT
LIMIT
TAK
TAK
Kinaza fosfokreatynowa izoenzym (CK-MB)
LIMIT
LIMIT
TAK
TAK
Kreatynina
LIMIT
LIMIT
TAK
TAK
Klirens kreatyniny
LIMIT
LIMIT
TAK
TAK
Kwas foliowy
LIMIT
LIMIT
TAK
TAK
Kwas moczowy
LIMIT
LIMIT
TAK
TAK
Lipaza
LIMIT
LIMIT
TAK
TAK
Lipidogram
LIMIT
LIMIT
TAK
TAK
Magnez całkowity (Mg)
LIMIT
LIMIT
TAK
TAK
Miedź (Cu)
LIMIT
LIMIT
TAK
TAK
Mocznik
LIMIT
LIMIT
TAK
TAK
Odczyn Coombsa BTA
LIMIT
LIMIT
TAK
TAK
Potas (K)
LIMIT
LIMIT
TAK
TAK
Proteinogram
LIMIT
LIMIT
TAK
TAK
Sód (Na)
LIMIT
LIMIT
TAK
TAK
Stężenie transferazy
LIMIT
LIMIT
TAK
TAK
Test obciążenia glukozą (OGTT/DTTG)
LIMIT
LIMIT
TAK
TAK
Transferyna
LIMIT
LIMIT
TAK
TAK
Triglicerydy
LIMIT
LIMIT
TAK
TAK
Troponina T
LIMIT
LIMIT
TAK
TAK
Troponina I
LIMIT
LIMIT
TAK
TAK
Tyreoglobulina
LIMIT
LIMIT
TAK
TAK
Wapń całkowity (Ca)
LIMIT
LIMIT
TAK
TAK
Witamina B12
LIMIT
LIMIT
TAK
TAK
Witamina D metabolit 25(OH)
LIMIT
LIMIT
TAK
TAK
Witamina D3 metabolit 1,25(OH)2
LIMIT
LIMIT
TAK
TAK
Żelazo – całkowita zdolność wiązania (TIBC)
LIMIT
LIMIT
TAK
TAK
Żelazo (Fe)
LIMIT
LIMIT
TAK
TAK
Żelazo-krzywa wchłaniania
LIMIT
LIMIT
TAK
TAK
a-globuliny
LIMIT
LIMIT
TAK
TAK
ß-globuliny
LIMIT
LIMIT
TAK
TAK
g-globuliny (immunoglobuliny)
LIMIT
LIMIT
TAK
TAK
17-hydroksykortykosteroidy
LIMIT
LIMIT
TAK
TAK
Aldosteron
LIMIT
LIMIT
TAK
TAK
Androstendion
LIMIT
LIMIT
TAK
TAK
Androsteron
LIMIT
LIMIT
TAK
TAK
Dehydroepiandrosteronu siarczan DHEA-S
LIMIT
LIMIT
TAK
TAK
Esteraza acetylocholinowa
LIMIT
LIMIT
TAK
TAK
Estradiol
LIMIT
LIMIT
TAK
TAK
Gonadotropina kosmówkowa (HCG)
LIMIT
LIMIT
TAK
TAK
Hormon adrenokortykotropowy (ACTH)
LIMIT
LIMIT
TAK
TAK
Hormon folikulotropowy (FSH)
LIMIT
LIMIT
TAK
TAK
Hormon luteinizujący (LH)
LIMIT
LIMIT
TAK
TAK
Hormon tyreotropowy (TSH)
LIMIT
LIMIT
TAK
TAK
Hormon wzrostu (GH)
LIMIT
LIMIT
TAK
TAK
Insulina
LIMIT
LIMIT
TAK
TAK
Badania hormonalne
–6–
OW/051/2/Z1
Kalcytonina
LIMIT
LIMIT
TAK
TAK
Kortyzol
LIMIT
LIMIT
TAK
TAK
Osteokalcyna
LIMIT
LIMIT
TAK
TAK
Parathormon (PTH)
LIMIT
LIMIT
TAK
TAK
Parathormon intact (iPTH)
LIMIT
LIMIT
TAK
TAK
PRL po metoclopramidzie
LIMIT
LIMIT
TAK
TAK
Progestreon
LIMIT
LIMIT
TAK
TAK
Prolaktyna (PRL)
LIMIT
LIMIT
TAK
TAK
Testosteron
LIMIT
LIMIT
TAK
TAK
Trijodotyronina całkowita (TT3)
LIMIT
LIMIT
TAK
TAK
Trijodotyronina wolna (fT3)
LIMIT
LIMIT
TAK
TAK
Tyroksyna całkowita (TT4)
LIMIT
LIMIT
TAK
TAK
Tyroksyna wolna (fT4)
LIMIT
LIMIT
TAK
TAK
Badania immunochemiczne krwi
Czynnik reumatoidalny (RF)
LIMIT
LIMIT
TAK
TAK
Antystreptolizyna O (ASO)
LIMIT
LIMIT
TAK
TAK
Odczyn Waalera-Rosego
LIMIT
LIMIT
TAK
TAK
Przeciwciała przeciw tyreoglobulinowe (ATG)
LIMIT
LIMIT
TAK
TAK
Przeciwciała przeciw peroksydazie tarczycowej (ATPO)
LIMIT
LIMIT
TAK
TAK
Przeciwciała przeciw mononukleozie IgM (EBV) test lateksowy
LIMIT
LIMIT
TAK
TAK
Przeciwciała anty helikobacter pylori
LIMIT
LIMIT
TAK
TAK
Immunoglobulina G – IgG
LIMIT
LIMIT
TAK
TAK
Immunoglobulina M – IgM
LIMIT
LIMIT
TAK
TAK
Immunoglobulina A – IgA
LIMIT
LIMIT
TAK
TAK
Immunoglobulina E całkowite – IgE
LIMIT
LIMIT
TAK
TAK
Adrenalina w moczu
LIMIT
LIMIT
TAK
TAK
Amylaza w moczu
LIMIT
LIMIT
TAK
TAK
Badanie ogólne moczu (profil)
LIMIT
LIMIT
TAK
TAK
Białko w moczu
LIMIT
LIMIT
TAK
TAK
Bilirubina w moczu
LIMIT
LIMIT
TAK
TAK
BUN w moczu dobowo
LIMIT
LIMIT
TAK
TAK
Ciała ketonowe w moczu
LIMIT
LIMIT
TAK
TAK
Fosfor nieorganiczny
LIMIT
LIMIT
TAK
TAK
Fosforany w moczu – wydalanie dobowe
LIMIT
LIMIT
TAK
TAK
Glukoza w moczu
LIMIT
LIMIT
TAK
TAK
Glukoza w moczu – wydalanie dobowe
LIMIT
LIMIT
TAK
TAK
Katecholaminy w moczu
LIMIT
LIMIT
TAK
TAK
Kortyzol w moczu
LIMIT
LIMIT
TAK
TAK
Kreatynina w moczu
LIMIT
LIMIT
TAK
TAK
Kreatynina w moczu – wydalanie dobowe
LIMIT
LIMIT
TAK
TAK
Kwas moczowy
LIMIT
LIMIT
TAK
TAK
Kwas moczowy – wydalanie dobowe
LIMIT
LIMIT
TAK
TAK
Kwas wanilinomigdałowy w moczu
LIMIT
LIMIT
TAK
TAK
Liczba Addisa
LIMIT
LIMIT
TAK
TAK
Magnez w moczu
LIMIT
LIMIT
TAK
TAK
Magnez w moczu – wydalanie dobowe
LIMIT
LIMIT
TAK
TAK
Metoksykatecholaminy w moczu
LIMIT
LIMIT
TAK
TAK
Miedź w moczu
LIMIT
LIMIT
TAK
TAK
Mocznik
LIMIT
LIMIT
TAK
TAK
Noradrenalina w moczu
LIMIT
LIMIT
TAK
TAK
Ołów w dobowej zbiórce moczu
LIMIT
LIMIT
TAK
TAK
Potas w moczu
LIMIT
LIMIT
TAK
TAK
Potas w moczu – wydalanie dobowe
LIMIT
LIMIT
TAK
TAK
Badania moczu
–7–
OW/051/2/Z1
Sód w moczu
LIMIT
LIMIT
TAK
TAK
Sód w moczu – wydalanie dobowe
LIMIT
LIMIT
TAK
TAK
Wapń w moczu
LIMIT
LIMIT
TAK
TAK
LIMIT
LIMIT
TAK
TAK
Oznaczenie grupy krwi układu A, B, O, Rh (D) z oceną hemolizyn
LIMIT
LIMIT
TAK
TAK
Odczyn VDRL/USR/RPR
LIMIT
LIMIT
TAK
TAK
Przeciwciała przeciw Hbs
LIMIT
LIMIT
TAK
TAK
Hbs antygen
LIMIT
LIMIT
TAK
TAK
Przeciwciała przeciwtarczycowe
LIMIT
LIMIT
TAK
TAK
Mononukleoza zakaźna IgM
LIMIT
LIMIT
TAK
TAK
Chlamydia trachomatis IgG
LIMIT
LIMIT
TAK
TAK
Chlamydia trachomatis IgM
LIMIT
LIMIT
TAK
TAK
Wapń w moczu – wydalanie dobowe
Badania serologiczne
Badanie układu krzepnięcia
D-Dimery
LIMIT
LIMIT
TAK
TAK
Czas protrombinowy (PT)
LIMIT
LIMIT
TAK
TAK
Czas częściowej tromboplastyny po aktywacji/czas kaolinowo-kefalinowy
(APTT)
LIMIT
LIMIT
TAK
TAK
Fibrynogen (FIBR)
LIMIT
LIMIT
TAK
TAK
Czas tromboplastynowy (INR)
LIMIT
LIMIT
TAK
TAK
Czas krzepnięcia
LIMIT
LIMIT
TAK
TAK
Czas krwawienia
LIMIT
LIMIT
TAK
TAK
Antytrombina III (ATIII)
LIMIT
LIMIT
TAK
TAK
LIMIT
LIMIT
TAK
TAK
Morfologia krwi z pełnym różnicowaniem granulocytów
LIMIT
LIMIT
TAK
TAK
Morfologia krwi bez rozmazu
LIMIT
LIMIT
TAK
TAK
Płytki krwi
LIMIT
LIMIT
TAK
TAK
Retikulocyty
LIMIT
LIMIT
TAK
TAK
Odczyn opadania krwinek czerwonych (OB.)
LIMIT
LIMIT
TAK
TAK
Hematokryt
LIMIT
LIMIT
TAK
TAK
Eozynofilia bezwzględna
LIMIT
LIMIT
TAK
TAK
Leukocyty
LIMIT
LIMIT
TAK
TAK
Badanie ogólne kału
LIMIT
LIMIT
TAK
TAK
Pasożyty/jaja pasożytów w kale
LIMIT
LIMIT
TAK
TAK
Krew utajona w kale
LIMIT
LIMIT
TAK
TAK
Resztki pokarmowe w kale
LIMIT
LIMIT
TAK
TAK
Kał na lamblie ELISA
LIMIT
LIMIT
TAK
TAK
Rota wirus w kale
LIMIT
LIMIT
TAK
TAK
Kał na pasożyty i cysty Lamblii
LIMIT
LIMIT
TAK
TAK
LIMIT
LIMIT
TAK
TAK
Posiew moczu z antybiogramem
LIMIT
LIMIT
TAK
TAK
Posiew z gardła
LIMIT
LIMIT
TAK
TAK
Posiew z rany
LIMIT
LIMIT
TAK
TAK
Posiew kału ogólny
LIMIT
LIMIT
TAK
TAK
Posiew kału w kierunku Salmonella-Shigella
LIMIT
LIMIT
TAK
TAK
Posiew kału w kierunku Yersinia sp.
LIMIT
LIMIT
TAK
TAK
Posiew kału w kierunku Campylobacter sp.
LIMIT
LIMIT
TAK
TAK
Posiew kału w kierunku enteropatogennej E.coli
LIMIT
LIMIT
TAK
TAK
Posiew z gardła z antybiogramem
LIMIT
LIMIT
TAK
TAK
Wymaz z odbytu
LIMIT
LIMIT
TAK
TAK
Posiew nasienia
LIMIT
LIMIT
TAK
TAK
Czas trombinowy (TT)
Badania hematologiczne
Badanie kału
Badanie w kierunku owsików-wymaz
Posiewy i bakteriologia
–8–
OW/051/2/Z1
Posiew plwociny
LIMIT
LIMIT
TAK
TAK
Mykogram
LIMIT
LIMIT
TAK
TAK
Badanie mykologiczne z posiewem
LIMIT
LIMIT
TAK
TAK
Posiew z nosa
LIMIT
LIMIT
TAK
TAK
Posiew z oka
LIMIT
LIMIT
TAK
TAK
Posiew z ucha
LIMIT
LIMIT
TAK
TAK
Posiew z cewki
LIMIT
LIMIT
TAK
TAK
Posiew ze zmiany
LIMIT
LIMIT
TAK
TAK
Posiew z pochwy
LIMIT
LIMIT
TAK
TAK
Posiew z kanału szyjki macicy
LIMIT
LIMIT
TAK
TAK
Grzybice powierzchowne – badanie mykologiczne mikroskopowe
LIMIT
LIMIT
TAK
TAK
Grzybice powierzchowne – badanie mykologiczne posiew
LIMIT
LIMIT
TAK
TAK
Antybiogram
LIMIT
LIMIT
TAK
TAK
Sallmonella spp.
NIE
NIE
TAK
TAK
Borrelia przciwciala całkowite
NIE
NIE
TAK
TAK
Chlamydia pneumoniae przeciwciała IgA
NIE
NIE
TAK
TAK
Chlamydia pneumoniae przeciwciała IgM
NIE
NIE
TAK
TAK
Chlamydia pneumoniae przeciwciała IgG
NIE
NIE
TAK
TAK
Chlamydia trachomatis przeciwciała IgA
NIE
NIE
TAK
TAK
Chlamydia trachomatis przeciwciała IgG/IgM
NIE
NIE
TAK
TAK
Przeciwciała przeciw cytoplazmie ANCA
NIE
NIE
TAK
TAK
Przeciwciała przeciwjądrowa ANA
NIE
NIE
TAK
TAK
LIMIT
LIMIT
TAK
TAK
LIMIT
LIMIT
TAK
TAK
Antygen Hbe – WZW typu B
LIMIT
LIMIT
TAK
TAK
Przeciwciała przeciw rubella (różyczka) IgM
LIMIT
LIMIT
TAK
TAK
Przeciwciała przeciw rubella (różyczka) IgG
LIMIT
LIMIT
TAK
TAK
Przeciwciała przeciw toksoplazmoza gondii – przeciwciała IgM
LIMIT
LIMIT
TAK
TAK
Przeciwciała przeciw toksoplazmoza gondii – przeciwciała IgG
Badania immunologiczne
Badania toksykologiczne
Digoxiny
Ołów
Badania wirusologiczne
LIMIT
LIMIT
TAK
TAK
HIV
LIMIT
LIMIT
TAK
TAK
HIV test potwierdzenia
LIMIT
LIMIT
TAK
TAK
CMV IGG (cytomegalia IgG)
LIMIT
LIMIT
TAK
TAK
CMV IGM (cytomegalia IgM)
LIMIT
LIMIT
TAK
TAK
Przeciwciała przeciw Hbe
LIMIT
LIMIT
TAK
TAK
Przeciwciała przeciw HCV
LIMIT
LIMIT
TAK
TAK
Przeciwciała przeciw mononukleoa zakaźna /EBV (IgM)
LIMIT
LIMIT
TAK
TAK
Cytomegalovirus (CMV) przeciwciała IgA
LIMIT
LIMIT
TAK
TAK
Przeciwciała anty-HBc (IgM)
LIMIT
LIMIT
TAK
TAK
Przeciwciała przeciw mononukleoza zakaźna /EBV (IgG)
LIMIT
LIMIT
TAK
TAK
WZW typu C
LIMIT
LIMIT
TAK
TAK
AFP
LIMIT
LIMIT
TAK
TAK
Antygen CA 125 (CA 125)
LIMIT
LIMIT
TAK
TAK
Antygen CA 15-3 (CA 15-3)
LIMIT
LIMIT
TAK
TAK
Antygen CA 19-9 (CA 19-9)
LIMIT
LIMIT
TAK
TAK
Antygen karcyno-embrionalny (CEA)
LIMIT
LIMIT
TAK
TAK
Markery nowotworowe
BADANIA DIAGNOSTYCZNE
„LIMIT” oznacza, że Ubezpieczonemu przysługuje limitowana liczba badań z tej kategorii w ciągu roku polisowego
LIMIT 6
LIMIT 6
LIMIT
LIMIT
TAK
LIMIT
LIMIT
TAK
Audiometria
Audiometria tonalna
Audiometria impedancyjna (tympanogram)
–9–
TAK
TAK
OW/051/2/Z1
Audiometria impedancyjna + ocena funkcji trąbki słuchowej
LIMIT
LIMIT
TAK
TAK
Audiometria nadprogowa
LIMIT
LIMIT
TAK
TAK
Audiometria nadprogowa SISI
LIMIT
LIMIT
TAK
TAK
Densytometria kręgosłupa
LIMIT
LIMIT
TAK
TAK
Densytometria kości udowej
LIMIT
LIMIT
TAK
TAK
Densytometria kości obu rąk
LIMIT
LIMIT
TAK
TAK
NIE
NIE
NIE
TAK
NIE
NIE
NIE
TAK
Densytometria
Densytometria całego kośćca
Scyntygrafia
Scyntygrafia tarczycy
Inne badania diagnostyczne
EKG spoczynkowe
LIMIT
LIMIT
TAK
TAK
EKG próba wysiłkowa
LIMIT
LIMIT
TAK
TAK
EKG – pomiar całodobowy metodą Holtera
LIMIT
LIMIT
TAK
TAK
Spirometria
LIMIT
LIMIT
TAK
TAK
Całodobowy pomiar ciśnienia tętniczego
LIMIT
LIMIT
TAK
TAK
Pomiar ciśnienia śródgałkowego
LIMIT
LIMIT
TAK
TAK
Badanie cytologiczne
LIMIT
LIMIT
TAK
TAK
Czystość pochwy
NIE
NIE
TAK
TAK
Cytologia złuszczeniowa z nosa
NIE
NIE
TAK
TAK
Urografia
NIE
NIE
TAK
TAK
LIMIT
LIMIT
TAK
TAK
Biopsja guzka piersi
NIE
NIE
TAK
TAK
Biopsja zmiany w tkance podskórnej
NIE
NIE
TAK
TAK
Biopsja węzłów chłonnych (wraz z oceną histopatologiczną)
NIE
NIE
TAK
TAK
LIMIT
LIMIT
TAK
TAK
EEG w śnie
NIE
NIE
TAK
TAK
EEG w czuwaniu
NIE
NIE
TAK
TAK
NIE
NIE
TAK
TAK
EMG – badania przewodzenia we włóknach czuciowych jednego nerwu
NIE
NIE
TAK
TAK
EMG – cieśni nadgarstka
NIE
NIE
TAK
TAK
EMG – elektrostymulacyjna próba męczliwości jednego mięśnia (próba
miasteniczna)
NIE
NIE
TAK
TAK
EMG – badanie ilościowe jednego mięśnia
NIE
NIE
TAK
TAK
EMG – próba ischemiczna (tężyczkowa)
NIE
NIE
TAK
TAK
NIE
NIE
NIE
TAK
Biopsja cienkoigłowa tarczycy
EEG
EEG badanie zwykłe papierowe
EEG Holter
EMG
Diagnostyka obrazowa
Pantomogram
NIE
NIE
NIE
TAK
Mammografia
LIMIT
LIMIT
TAK
TAK
RTG kończyny dolnej
LIMIT
LIMIT
TAK
TAK
RTG kończyny górnej
LIMIT
LIMIT
TAK
TAK
RTG łokcia/przedramienia
LIMIT
LIMIT
TAK
TAK
RTG nadgarstaka/dłoni/palca
LIMIT
LIMIT
TAK
TAK
RTG barku i ramienia
LIMIT
LIMIT
TAK
TAK
RTG czaszki
LIMIT
LIMIT
TAK
TAK
RTG gruczołów ślinowych
LIMIT
LIMIT
TAK
TAK
RTG języczka
LIMIT
LIMIT
TAK
TAK
RTG klatki piersiowej AP
LIMIT
LIMIT
TAK
TAK
RTG klatki piersiowej AP + bok
LIMIT
LIMIT
TAK
TAK
RTG klatki piersiowej z barytem
LIMIT
LIMIT
TAK
TAK
RTG kostki/stopy/palca
LIMIT
LIMIT
TAK
TAK
RTG kości twarzy okolicy czołowej
LIMIT
LIMIT
TAK
TAK
RTG zębów
– 10 –
OW/051/2/Z1
RTG kręgosłupa AP i L: całego
LIMIT
LIMIT
TAK
TAK
RTG kręgosłupa całego w projekcji AP
LIMIT
LIMIT
TAK
TAK
RTG kręgosłupa całego w projekcji bocznej
LIMIT
LIMIT
TAK
TAK
RTG kręgosłupa AP i L: lędźwiowo-krzyżowego
LIMIT
LIMIT
TAK
TAK
RTG kręgosłupa lędźwiowo-krzyżowego w projekcji AP
LIMIT
LIMIT
TAK
TAK
RTG kręgosłupa lędźwiowo-krzyżowego w projekcji bocznej
LIMIT
LIMIT
TAK
TAK
RTG kręgosłupa AP i L: piersiowego
LIMIT
LIMIT
TAK
TAK
RTG kręgosłupa piersiowego w projekcji AP
LIMIT
LIMIT
TAK
TAK
RTG kręgosłupa piersiowego w projekcji bocznej
LIMIT
LIMIT
TAK
TAK
RTG kręgosłupa AP i L: szyjnego
LIMIT
LIMIT
TAK
TAK
RTG kręgosłupa szyjnego w projekcji AP
LIMIT
LIMIT
TAK
TAK
RTG kręgosłupa szyjnego w projekcji bocznej
LIMIT
LIMIT
TAK
TAK
RTG krtani
LIMIT
LIMIT
TAK
TAK
RTG łopatki
LIMIT
LIMIT
TAK
TAK
RTG miednicy/biodra
LIMIT
LIMIT
TAK
TAK
RTG mostka
LIMIT
LIMIT
TAK
TAK
RTG nosa
LIMIT
LIMIT
TAK
TAK
RTG nosogardzieli
LIMIT
LIMIT
TAK
TAK
RTG oczodołu
LIMIT
LIMIT
TAK
TAK
RTG okolicy jarzmowo szczękowej
LIMIT
LIMIT
TAK
TAK
RTG okolicy nadoczodołowej
LIMIT
LIMIT
TAK
TAK
RTG okolicy tarczycy
LIMIT
LIMIT
TAK
TAK
RTG przeglądowe jamy brzusznej
LIMIT
LIMIT
TAK
TAK
RTG przewodu nosowo-łzowego
LIMIT
LIMIT
TAK
TAK
RTG spojenia żuchwy
LIMIT
LIMIT
TAK
TAK
RTg stawów
LIMIT
LIMIT
TAK
TAK
RTG szczęki
LIMIT
LIMIT
TAK
TAK
RTG tkanek miękkich klatki piersiowej
LIMIT
LIMIT
TAK
TAK
RTG trzeciego migdała
LIMIT
LIMIT
TAK
TAK
RTG uda/kolana/podudzia
LIMIT
LIMIT
TAK
TAK
RTG w kierunku skoliozy
LIMIT
LIMIT
TAK
TAK
RTG zatok nosa
LIMIT
LIMIT
TAK
TAK
RTG żeber
LIMIT
LIMIT
TAK
TAK
RTG żuchwy
LIMIT
LIMIT
TAK
TAK
Wlew doodbytniczy – kontrast
LIMIT
LIMIT
TAK
TAK
Echokardiografia (ECHO) dorośli
LIMIT
LIMIT
TAK
TAK
Echokardiografia (ECHO) dzieci
LIMIT
LIMIT
TAK
TAK
Echokardiografia (ECHO) płodu
NIE
NIE
TAK
TAK
Echokardiografia (ECHO) wysiłkowe
NIE
NIE
TAK
TAK
Echokardiografia (ECHO) z Dopplerem
NIE
NIE
TAK
TAK
USG 3D/4D
NIE
NIE
TAK
TAK
NIE
NIE
TAK
TAK
USG ciąży
LIMIT
LIMIT
TAK
TAK
USG dopplerowskie kończyn
LIMIT
LIMIT
TAK
TAK
USG dopplerowskie kończyn (jedna kończyna)
LIMIT
LIMIT
TAK
TAK
USG dopplerowskie naczyń jamy brzusznej
NIE
LIMIT
TAK
TAK
USG dopplerowskie płodu
NIE
LIMIT
TAK
TAK
USG dopplerowskie szyi
NIE
LIMIT
TAK
TAK
USG dopplerowskie tętnic nerkowych
NIE
LIMIT
TAK
TAK
USG dopplerowskie tętnic wewnątrzczaszkowych
NIE
NIE
TAK
TAK
USG więzadeł
NIE
LIMIT
TAK
TAK
USG ginekologiczne przez powłoki brzuszne
LIMIT
LIMIT
TAK
TAK
USG ginekologiczne przezpochwowe (transwaginalne)
LIMIT
LIMIT
TAK
TAK
USG gruczołu krokowego (przez powłoki brzuszne)
LIMIT
LIMIT
TAK
TAK
USG biopsja
– 11 –
OW/051/2/Z1
NIE
NIE
TAK
TAK
USG jąder
LIMIT
LIMIT
TAK
TAK
USG krtani
NIE
LIMIT
TAK
TAK
LIMIT
LIMIT
TAK
TAK
NIE
LIMIT
TAK
TAK
USG nadgarstka
LIMIT
LIMIT
TAK
TAK
USG palca
LIMIT
LIMIT
TAK
TAK
USG piersi
LIMIT
LIMIT
TAK
TAK
USG jamy brzusznej
LIMIT
LIMIT
TAK
TAK
USG przezciemiączkowe u dzieci
NIE
LIMIT
TAK
TAK
USG stawów barkowych
NIE
LIMIT
TAK
TAK
USG stawów biodrowych
NIE
LIMIT
TAK
TAK
USG stawów kolanowych
LIMIT
LIMIT
TAK
TAK
USG gruczołu krokowego transrektalne
USG miednicy małej
USG mięśni
NIE
LIMIT
TAK
TAK
USG stawów łokciowych
LIMIT
LIMIT
TAK
TAK
USG stawów skokowych
NIE
LIMIT
TAK
TAK
USG ścięgna
NIE
LIMIT
TAK
TAK
USG ślinianek
LIMIT
LIMIT
TAK
TAK
USG tarczycy
LIMIT
LIMIT
TAK
TAK
USG układu moczowego
LIMIT
LIMIT
TAK
TAK
USG węzłów chłonnych
LIMIT
LIMIT
TAK
TAK
Kontrast do TK 100 ml
NIE
NIE
TAK
TAK
NIE
NIE
TAK
TAK
NIE
NIE
TAK
TAK
Angiografia z kontrastem
NIE
NIE
NIE
TAK
Tomografia komputerowa całego kręgosłupa
NIE
NIE
TAK
TAK
Tomografia komputerowa głowy
NIE
NIE
TAK
TAK
Tomografia komputerowa głowy – przysadka
NIE
NIE
TAK
TAK
Tomografia komputerowa jamy brzusznej
NIE
NIE
TAK
TAK
Tomografia komputerowa klatki piersiowej
NIE
NIE
TAK
TAK
Tomografia komputerowa kości
NIE
NIE
TAK
TAK
Tomografia komputerowa kręgosłupa lędźwiowego
NIE
NIE
TAK
TAK
Tomografia komputerowa kręgosłupa piersiowego
NIE
NIE
TAK
TAK
Tomografia komputerowa kręgosłupa szyjnego
NIE
NIE
TAK
TAK
Tomografia komputerowa miednicy
NIE
NIE
TAK
TAK
Tomografia komputerowa nadgarstka
NIE
NIE
TAK
TAK
Tomografia komputerowa oczodołów
NIE
NIE
TAK
TAK
Tomografia komputerowa podudzia
NIE
NIE
TAK
TAK
Tomografia komputerowa przedramienia
NIE
NIE
TAK
TAK
Tomografia komputerowa ramienia
NIE
NIE
TAK
TAK
Tomografia komputerowa ręki
NIE
NIE
TAK
TAK
Tomografia komputerowa stawów
NIE
NIE
TAK
TAK
Tomografia komputerowa stopy
NIE
NIE
TAK
TAK
Tomografia komputerowa szyi
NIE
NIE
TAK
TAK
Tomografia komputerowa twarzoczaszki
NIE
NIE
TAK
TAK
Tomografia komputerowa uda
NIE
NIE
TAK
TAK
Tomografia komputerowa uszu/piramid
NIE
NIE
TAK
TAK
Tomografia komputerowa wieloodcinkowa
NIE
NIE
TAK
TAK
NIE
NIE
TAK
TAK
Kontrast do MRI 10 ml
NIE
NIE
TAK
TAK
NIE
NIE
TAK
TAK
NIE
NIE
TAK
TAK
USG stawów biodrowych u dzieci
Tomografia komputerowa
Tomografia komputerowa zatok
Rezonans magnetyczny
– 12 –
OW/051/2/Z1
NIE
NIE
TAK
TAK
Rezonans magnetyczny całego kręgosłupa
NIE
NIE
TAK
TAK
Rezonans magnetyczny głowy
NIE
NIE
TAK
TAK
Rezonans magnetyczny jamy brzusznej
NIE
NIE
TAK
TAK
Rezonans magnetyczny klatki piersiowej
NIE
NIE
TAK
TAK
Rezonans magnetyczny kręgosłupa lędźwiowego
NIE
NIE
TAK
TAK
Rezonans magnetyczny kręgosłupa piersiowego
NIE
NIE
TAK
TAK
Rezonans magnetyczny kręgosłupa szyjnego
NIE
NIE
TAK
TAK
Rezonans magnetyczny miednicy
NIE
NIE
TAK
TAK
Rezonans magnetyczny nadgarstka
NIE
NIE
TAK
TAK
Rezonans magnetyczny oczodołów
NIE
NIE
TAK
TAK
Rezonans magnetyczny podudzia
NIE
NIE
TAK
TAK
Rezonans magnetyczny przedramienia
NIE
NIE
TAK
TAK
Rezonans magnetyczny przysadki
NIE
NIE
TAK
TAK
Rezonans magnetyczny ramienia
NIE
NIE
TAK
TAK
Rezonans magnetyczny ręki
NIE
NIE
TAK
TAK
Rezonans magnetyczny stawów
NIE
NIE
TAK
TAK
Rezonans magnetyczny stopy
NIE
NIE
TAK
TAK
Rezonans magnetyczny twarzoczaszki
NIE
NIE
TAK
TAK
Rezonans magnetyczny uda
NIE
NIE
TAK
TAK
Rezonans magnetyczny zatok
NIE
NIE
TAK
TAK
Badania endoskopowe (z możliwością wykonania testu ureazowego i badania histopatologicznego)
Gastroskopia
NIE
LIMIT
TAK
TAK
Rektoskopia
NIE
LIMIT
TAK
TAK
Sigmoidoskopia
NIE
LIMIT
TAK
TAK
Kolonoskopia
NIE
LIMIT
TAK
TAK
Anoskopia
NIE
LIMIT
TAK
TAK
NIE
NIE
TAK
TAK
Testy alergiczne skórne (1 pkt.)
NIE
NIE
TAK
TAK
Testy alergiczne płatkowe (1 alergen)
NIE
NIE
TAK
TAK
Testy alergiczne – panel pokarmowy
NIE
NIE
TAK
TAK
Testy alergiczne – panel wziewny
NIE
NIE
TAK
TAK
Testy alergiczne – panel mieszany (pediatryczny)
NIE
NIE
TAK
TAK
Szczepienie przeciwko grypie obejmuje konsultację, szczepionkę oraz iniekcję
NIE
NIE
TAK
TAK
Anatoksyna przeciw tężcowi
NIE
NIE
TAK
TAK
Szczepienie przeciw WZW typu A
NIE
NIE
TAK
TAK
Szczepienie przeciw WZW typu B
NIE
NIE
TAK
TAK
NIE
TAK
TAK
TAK
Nacięcie i drenaż ropnia/krwiaka
NIE
TAK
TAK
TAK
Leczenie wrośniętego paznokcia
NIE
TAK
TAK
TAK
Szycie rany do 3 cm
NIE
TAK
TAK
TAK
Szycie rany powyżej 3 cm
NIE
TAK
TAK
TAK
Zdjęcie szwów
TAK
TAK
TAK
TAK
Wycięcie zmian skórnych z medycznymi wskazaniami do usunięcia
NIE
NIE
NIE
TAK
Leczenie owrzodzeń, oparzeń, odmrożeń
NIE
NIE
TAK
TAK
Pobieranie wycinków do badań histopataologicznych łącznie z oceną
NIE
TAK
TAK
TAK
Wycięcie odcisku
NIE
NIE
TAK
TAK
Punkcja torbieli
NIE
NIE
NIE
TAK
Znieczulenie ogólne do zabiegów endoskopowych
Testy alergiczne
SZCZEPIENIA OCHRONNE
ZABIEGI
Zabiegi alergologiczne
Odczulanie bez uwzględnienia kosztu leku
Zabiegi chirurgiczne
– 13 –
OW/051/2/Z1
Usunięcie ciała obcego z powłok skórnych
Założenie i zmiana prostego opatrunku
NIE
NIE
NIE
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
Zabiegi dermatologiczne
Wyłyżeczkowanie brodawek
NIE
NIE
NIE
TAK
Elektrokoagulacja dermatologiczna
NIE
TAK
TAK
TAK
Krioterapia dermatologiczna
NIE
TAK
TAK
TAK
Ścięcie i koagulacja włókniaków skóry
NIE
TAK
TAK
TAK
Pobieranie materiałów do badan cytologicznych i mikrobiologicznych
TAK
TAK
TAK
TAK
Leczenie nadżerek metodą elektrokoagulacji
NIE
NIE
TAK
TAK
Leczenie nadżerek metodą krioterapii
NIE
NIE
TAK
TAK
Założenie wkładki domacicznej (wkładka pacjentki)
NIE
NIE
NIE
TAK
Usunięcie wkładki domacicznej
NIE
NIE
NIE
TAK
Zakładanie cewników
NIE
NIE
TAK
TAK
Pobieranie materiałów do badań mikrobiologicznych
NIE
NIE
TAK
TAK
Opatrzenie drobnych urazów (rany, skręcenia,zwichnięcia, nieskomplikowane
działania)
TAK
TAK
TAK
TAK
Usunięcie kleszcza
TAK
TAK
TAK
TAK
Badanie dna oka
TAK
TAK
TAK
TAK
Badanie ostrości widzenia
TAK
TAK
TAK
TAK
Badanie pola widzenia
TAK
TAK
TAK
TAK
Usunięcie ciała obcego z oka
TAK
TAK
TAK
TAK
Dobór szkieł korekcyjnych
TAK
TAK
TAK
TAK
Płukanie dróg łzowych
NIE
TAK
TAK
TAK
Iniekcja podspojówkowa
NIE
TAK
TAK
TAK
Usunięcie gradówki
NIE
TAK
TAK
TAK
Badanie wydzielania łez
NIE
TAK
TAK
TAK
GDX
NIE
TAK
TAK
TAK
Gonioskopia
NIE
TAK
TAK
TAK
Opatrzenie drobnych urazów
TAK
TAK
TAK
TAK
Zdjęcie gipsu
TAK
TAK
TAK
TAK
Założenie gipsu tradycyjnego
NIE
TAK
TAK
TAK
Założenie gipsu syntetycznego
NIE
TAK
TAK
TAK
Punkcja stawu
NIE
TAK
TAK
TAK
Blokada dostawowa i okołostawowa (bez leku)
NIE
TAK
TAK
TAK
Unieruchomienie typu Desault mały/duży
TAK
TAK
TAK
TAK
Płukanie uszu
TAK
TAK
TAK
TAK
Przedmuchiwanie trąbki słuchowej
TAK
TAK
TAK
TAK
Usunięcie ciała obcego z ucha/nosa/gardła
NIE
TAK
TAK
TAK
Postępowanie zachowawcze w krwawieniu z nosa
TAK
TAK
TAK
TAK
Opatrunek uszny z lekiem
TAK
TAK
TAK
TAK
Paracenteza (przebicie błony bębenkowej)
NIE
NIE
TAK
TAK
Punkcja w tym m.in. zatoki szczękowej
NIE
NIE
TAK
TAK
Płukanie zatok
NIE
TAK
TAK
TAK
Laryngologiczne zabiegi kriochirurgiczne
NIE
NIE
NIE
TAK
Wlewka krtaniowa
NIE
NIE
NIE
TAK
NIE
NIE
NIE
TAK
Iniekcje: domięśniowe, dożylne,podskórne
TAK
TAK
TAK
TAK
Podłączenie wlewu kroplowego
TAK
TAK
TAK
TAK
Zabiegi ginekologiczne
Zabiegi ogólnolekarskie
Zabiegi okulistyczne
Zabiegi ortopedyczne
Zabiegi otolaryngologiczne
Koagulacja naczyń przegrody nosa
Zabiegi pielęgniarskie
– 14 –
OW/051/2/Z1
Pobranie krwi
TAK
TAK
TAK
TAK
Lewatywa
NIE
NIE
TAK
TAK
AMBULATORYJNA REHABILITACJA LECZNICZA
„LIMIT” oznacza, że Ubezpieczonemu przysługuje limitowana liczba zabiegów z tej kategorii w ciągu roku polisowego
LIMIT 20
LIMIT 50
Ćwiczenia bierne
NIE
NIE
NIE
LIMIT
Ćwiczenia czynne w odciążeniu
NIE
NIE
NIE
LIMIT
Ćwiczenia czynne wolne
NIE
NIE
NIE
LIMIT
Ćwiczenia czynne z oporem
NIE
NIE
NIE
LIMIT
Ćwiczenia czynno-bierne i wspomagane
NIE
NIE
NIE
LIMIT
Ćwiczenia izometryczne
NIE
NIE
NIE
LIMIT
Ćwiczenia ogólnousprawniajace
NIE
NIE
NIE
LIMIT
Ćwiczenia specjalne
NIE
NIE
NIE
LIMIT
Diatermia krótkofalowa
NIE
NIE
NIE
LIMIT
Diatermia mikrofalowa
NIE
NIE
NIE
LIMIT
Elektrostymulacja
NIE
NIE
LIMIT
LIMIT
Galwanizacja
NIE
NIE
LIMIT
LIMIT
Jonoforeza
NIE
NIE
LIMIT
LIMIT
Laseroterapia punktowa
NIE
NIE
LIMIT
LIMIT
Magnetoterapia
NIE
NIE
LIMIT
LIMIT
Masaż hydropowietrzny całkowity
NIE
NIE
NIE
LIMIT
Masaż hydropowietrzny miejscowy
NIE
NIE
NIE
LIMIT
Masaż podwodny
NIE
NIE
NIE
LIMIT
Masaż suchy całkowity
NIE
NIE
NIE
LIMIT
Masaż suchy częściowy
NIE
NIE
NIE
LIMIT
Metody reedukacji nerwowo-mięśniowej
NIE
NIE
NIE
LIMIT
Naświetlanie UV
NIE
NIE
LIMIT
LIMIT
Okłady parafinowe
NIE
NIE
NIE
LIMIT
Okłady wilgotne ciepłe i zimne
NIE
NIE
NIE
LIMIT
Okłady z borowiny częściowe
NIE
NIE
NIE
LIMIT
Okłady z borowiny ogólne
NIE
NIE
NIE
LIMIT
Prądy diadynamiczne
NIE
NIE
LIMIT
LIMIT
Prądy interferencyjne
NIE
NIE
LIMIT
LIMIT
Prądy TENS
NIE
NIE
LIMIT
LIMIT
Prądy Traberta
NIE
NIE
LIMIT
LIMIT
Sollux
NIE
NIE
LIMIT
LIMIT
Światło spolaryzowane
NIE
NIE
LIMIT
LIMIT
Ultradźwieki miejscowe
NIE
NIE
LIMIT
LIMIT
Ultrafonoreza
NIE
NIE
LIMIT
LIMIT
Wyciągi
NIE
NIE
NIE
LIMIT
NIE
NIE
LIMIT
LIMIT
NIE
NIE
NIE
2 łuki
w roku
Przegląd stomatologiczny raz w roku
NIE
NIE
TAK
TAK
Instruktaż higieny jamy ustnej
NIE
NIE
TAK
TAK
Lakowanie zębów
NIE
NIE
NIE
1 raz/rok
Konsultacja ortodonty
NIE
NIE
NIE
3 wizyty/rok
Krioterapia miejscowa
STOMATOLOGIA
Periodontologia
Scalling złogów nazębnych
Stomatologia zachowawcza
– 15 –
OW/051/2/Z1
KOMPLEKSOWY PRZEGLĄD STANU ZDROWIA – JEDNORAZOWO W ROKU POLISOWYM
Internista
RTG klatki piersiowej
EKG spoczynkowe
Odczyn opadania krwinek czerwonych (OB.)
Morfologia krwi z pełnym różnicowaniem granulocytów
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
NIE
NIE
20 zł
dziennie
20 zł
dziennie
50 zł/wizyta
70 zł/wizyta
Badanie ogólne moczu (profil)
Glukoza
Lipidogram
OPIEKA PRZEDPORODOWA
Konsultacje lekarskie i badania zgodnie z wybranym wariantem
ZASIŁEK SZPITALNY
Zasiłek szpitalny – pobyt w następstwie nieszczęśliwego wypadku lub choroby
ZWROT KOSZTÓW USŁUG MEDYCZNYCH POZA SIECIĄ PARTNERÓW MEDYCZNYCH
Zwrot kosztów konsultacji lekarskiej na podstawie przedstawionego rachunku
– 16 –
20 zł/wizyta
50 zł/wizyta
OW/051/2/Z1
Załącznik Nr 1a
do Umowy Ubezpieczenia z dnia 31.08.2012 roku zawartej pomiędzy Inter Partner Assistance S.A. Oddział w Polsce a Asekuracja Sp. z o.o.
SZCZEGÓLNE WARUNKI UBEZPIECZENIA
„MEDICAL ASSISTANCE”
c) rodzicem, przysposabiającym, teściem, ojczymem, macochą,
d) dziadkiem, babcią, wnukiem, rodzeństwem, zięciem, synową;
12)Placówka medyczna – działający zgodnie z odpowiednimi przepisami
prawa zakład opieki lecznictwa zamkniętego lub otwartego, którego zadaniem jest świadczenie przez wykwalifikowaną kadrę pielęgniarską i lekarską całodobowej, całodziennej lub doraźnej opieki medycznej, leczenie lub
wykonywanie zabiegów chirurgicznych. Za Placówkę medyczną nie uważa
się ośrodka opieki społecznej, ośrodka dla psychicznie chorych, hospicjum,
ośrodka leczenia uzależnień od alkoholu, narkotyków, leków i innych tego
typu środków, ośrodka sanatoryjnego, ośrodka wypoczynkowego, ośrodka
SPA;
13)Sprzęt rehabilitacyjny – sprzęt niezbędny w okresie rehabilitacji umożliwiający Ubezpieczonemu samodzielne funkcjonowanie;
14)Ubezpieczony – osoba fizyczna będąca Ubezpieczonym głównym w ramach Umowy ubezpieczenia zdrowotnego;
15)Umowa ubezpieczenia zdrowotnego – umowa ubezpieczenia zdrowotnego zawarta za pośrednictwem Ubezpieczającego z Towarzystwem Ubezpieczeń Wzajemnych Spółdzielczych Kas Oszczędnościowo-Kredytowych, na
podstawie Ogólnych Warunków Ubezpieczenia Zdrowotnego uchwalonych
w dniu 27.08.2012 roku przez Zarząd Towarzystwa Ubezpieczeń Wzajemnych Spółdzielczych Kas Oszczędnościowo-Kredytowych z siedzibą w Sopocie i mających zastosowanie do umów ubezpieczenia zawieranych od dnia
27.08.2012 roku;
16)Wyczynowe lub zawodowe uprawianie sportu – regularne lub intensywne treningi, przy jednoczesnym udziale w zawodach lub imprezach czy
obozach kondycyjnych i szkoleniowych, również w ramach przynależności
do klubów sportowych, związków i organizacji sportowych, niezależnie od
faktu czerpania dochodu z uprawianej dyscypliny sportu;
17)Zdarzenie assistance – niezależne od woli Ubezpieczonego zdarzenie przyszłe i niepewne, w momencie objęcia danego Ubezpieczonego ubezpieczeniem, objęte ochroną ubezpieczeniową z tytułu ubezpieczenia „Medical
Assistance”, uprawniające do skorzystania z danego świadczenia assistance
– zgodnie z Tabelą nr 1 w § 2 SWU;
18)Zwierzę domowe – stanowiący własność Ubezpieczonego kot należący
do ras domowych lub pies – z wyłączeniem ras uznawanych za agresywne
zgodnie z powszechnie obowiązującymi w dniu zaistnienia Zdarzenia assistance przepisami prawa.
Niniejsze Szczególne Warunki Ubezpieczenia „Medical Assistance” (zwane dalej
„SWU”) mają zastosowanie w stosunku do Ubezpieczonych objętych ochroną ubezpieczeniową na podstawie Umowy grupowej ubezpieczenia (zwanej dalej „Umową
Ubezpieczenia”), zawartej pomiędzy Inter Partner Assistance SA Oddział w Polsce
(zwanym dalej „Ubezpieczycielem”), a Asekuracja Sp. z o.o. (zwaną dalej „Ubezpieczającym”).
§1
1. Na podstawie Umowy Ubezpieczenia zawartej na podstawie niniejszych SWU,
Ubezpieczyciel zobowiązuje się spełnić określone świadczenie w przypadku
zajścia zdarzenia objętego ochroną ubezpieczeniową, na warunkach określonych w SWU.
2. Terminy użyte w SWU oznaczają:
1) Centrum Alarmowe Assistance (CAA) – jednostka zajmująca się organi
zacją świadczeń assistance w imieniu Ubezpieczyciela;
2) Choroba przewlekła – zdiagnozowany przed rozpoczęciem okresu ubezpieczenia stan chorobowy, charakteryzujący się powolnym rozwojem oraz
długookresowym przebiegiem, leczony stale lub okresowo lub będący przyczyną hospitalizacji w okresie 12 miesięcy przed rozpoczęciem okresu ubezpieczenia;
3) Dziecko – dziecko własne Ubezpieczonego, a także dziecko przysposobione
lub pasierb Ubezpieczonego w wieku do 18 roku życia, pod warunkiem, iż
zamieszkuje ono na stałe w Miejscu zamieszkania;
4) Hospitalizacja – leczenie w szpitalu trwające nieprzerwanie co najmniej
24 godziny;
5) Lekarz Centrum Alarmowego Assistance – osoba uprawniona do wykonywania zawodu lekarza zgodnie z polskim prawem, wskazana przez Centrum
Alarmowe Assistance i uprawniona do występowania w imieniu Centrum
Alarmowego Assistance;
6) Lekarz prowadzący – lekarz przydzielony do opieki nad Ubezpieczonym
z ramienia Placówki medycznej, w której Ubezpieczony poddał się leczeniu;
7) Miejsce zamieszkania – adres miejsca zamieszkania Ubezpieczonego na
terytorium Polski;
8) Nagłe zachorowanie – powstały w sposób nagły stan chorobowy zagrażający zdrowiu Ubezpieczonego lub Dziecka i powodujący konieczność udzielenia Ubezpieczonemu lub Dziecku natychmiastowej pomocy medycznej;
9) Nieszczęśliwy wypadek – nagłe zdarzenie wywołane przyczyną zew
nętrzną, w następstwie którego Ubezpieczony – niezależnie od swojej woli
oraz stanu zdrowia – doznał uszkodzenia ciała lub rozstroju zdrowia, powodujące powstanie potrzeby uzyskania pomocy medycznej;
10)Osoba niesamodzielna – osoba bliska, która ze względu na podeszły wiek,
zły stan zdrowia lub wady wrodzone nie jest w stanie samodzielnie zaspokajać swoich potrzeb życiowych i wymaga stałej lub długotrwałej opieki
i pomocy innych osób w związku z niezdolnością do samodzielnej egzys
tencji;
11)Osoba bliska – osoba pozostająca z Ubezpieczonym w dniu wystąpienia
Zdarzenia assistance we wspólnym gospodarstwie domowym w Miejscu
zamieszkania, będąca dla Ubezpieczonego:
a) małżonkiem lub osobą pozostającą z nim w konkubinacie,
b) dzieckiem, pasierbem, dzieckiem przysposobionym lub przyjętym na
wychowanie,
§2
Przedmiot i zakres ubezpieczenia „Medical Assistance”
1. Przedmiotem ubezpieczenia „Medical Assistance” jest organizacja albo organizacja i pokrycie przez Ubezpieczyciela kosztów świadczeń assistance określonych w niniejszych SWU. Świadczenia realizowane są na rzecz Ubezpieczonego,
za pośrednictwem Centrum Alarmowego Assistance, w przypadku wystąpienia
Zdarzenia assistance.
2. Ochrona ubezpieczeniowa z tytułu ubezpieczenia „Medical Assistance” obejmuje wyłącznie Zdarzenia assistance, które miały miejsca na terytorium Rzeczpospolitej Polskiej. Świadczenia assistance wynikające z ubezpieczenia „Medical
Assistance” realizowane są wyłącznie na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej.
3. Z tytułu ubezpieczenia „Medical Assistance”, w zależności od rodzaju Zdarzenia assistance, Ubezpieczonemu przysługują świadczenia assistance w zakresie
określonym w Tabeli nr 1 poniżej.
Tabela nr 1
Lp.
1
Rodzaj świadczenia
Telefoniczna konsultacja lekarza
Limit na okres ubezpieczenia (limit
zdarzeń lub świadczeń assistance
w okresie ubezpieczenia)
Zdarzenie assistance
Bez limitu
Bez limitu
Wniosek Ubezpieczonego
Nagłe zachorowanie
Nieszczęśliwy wypadek
Nagłe zachorowanie
Limit świadczenia
(limit na Zdarzenie assistance)
2
Wizyta lekarza pierwszego kontaktu
Brak
3 wizyty w rocznym okresie
ubezpieczenia
3
Wizyta domowa pielęgniarki
Brak
ubezpieczenia
4
Transport do Placówki medycznej
Brak
5
Transport z Placówki medycznej
Brak
6
Dostarczenie lekarstw
Brak
3 razy w rocznym okresie
ubezpieczenia
Nagłe zachorowanie
7
Rehabilitacja
max. 250 PLN/wizytę
5 wizyt w rocznym okresie
ubezpieczenia
Nagłe zachorowanie
8
Sprzęt rehabilitacyjny
Brak
Do limitu 3000 PLN w rocznym
okresie ubezpieczenia
Nagłe zachorowanie
9
Pomoc domowa po Hospitalizacji
Brak
ubezpieczenia
Nagłe zachorowanie
10
Opieka pielęgniarska po Hospitalizacji
Brak
ubezpieczenia
Nagłe zachorowanie
11
Dostarczenie podstawowych
artykułów spożywczych
Brak
ubezpieczenia
Nagłe zachorowanie
12
Transport Dzieci pozbawionych
opieki *
Nagłe zachorowanie
Przewóz osoby wyznaczonej do opieki
nad Dziećmi lub Osobami niesamodzielnymi *
max 250 PLN/świadczenie
13
1 raz w rocznym okresie ubezpieczenia (łączny limit dla obu świadczeń
– skorzystanie z jednego świadczenia
wyklucza skorzystanie z drugiego ze
świadczeń w danym okresie ubezpieczenia)
Do limitu 1000 PLN w rocznym
okresie ubezpieczenia
(łączny limit dla obu świadczeń)
– 17 –
Nagłe zachorowanie
Nagłe zachorowanie
Nagłe zachorowanie
OW/051/2/Z1
Lp.
Rodzaj świadczenia
Limit świadczenia
(limit na Zdarzenie assistance)
Limit na okres ubezpieczenia (limit
zdarzeń lub świadczeń assistance
w okresie ubezpieczenia)
Zdarzenie assistance
14
Pobyt prawnego opiekuna w szpitalu
w razie Hospitalizacji Dziecka
max. 250 PLN/dobę
3 doby w rocznym okresie
ubezpieczeni
Nagłe zachorowanie
15
Pomoc psychologa
max. 250 PLN/wizytę
5 wizyt w rocznym okresie
ubezpieczenia
Nagłe zachorowanie
Śmierć Osoby bliskiej
16
Opieka nad Zwierzętami domowymi
w Miejscu zamieszkania **
max. 250 PLN/świadczenie
3 razy w rocznym okresie ubezpieczenia (łączny limit dla obu świadczeń)
Bez limitu
Bez limitu
17
Transport Zwierząt domowych **
18
Telefoniczna Informacja Medyczna
Nagłe zachorowanie
Nagłe zachorowanie
Wniosek Ubezpieczonego
*, ** – świadczenia wzajemnie się wykluczające
9. Pomoc domowa po Hospitalizacji – Jeżeli w następstwie Zdarzenia assistance
Ubezpieczony był Hospitalizowany i – zgodnie z pisemnym zaleceniem Lekarza
prowadzącego lub zaleceniem Lekarza Centrum Alarmowego Assistance podjętym w oparciu o dokumentację medyczną – konieczne jest zapewnienie Ubezpieczonemu pomocy w Miejscu zamieszkania, Centrum Alarmowe Assistance
zorganizuje oraz pokryje koszty honorarium i dojazdu pomocy domowej do
Miejsca zamieszkania Ubezpieczonego, pod warunkiem, iż Ubezpieczony nie
ma możliwości skorzystania z pomocy domowników. Świadczenie obejmuje
Pomoc w następującym zakresie:
1) zakupy artykułów spożywczych pierwszej potrzeby,
2) codziennych porządków domowych,
3) dostawa/ przygotowanie posiłków,
4) opieka nad Zwierzętami domowymi,
5) podlewanie kwiatów.
Ubezpieczenie nie obejmuje pokrycia kosztów zakupu jakichkolwiek materiałów
lub środków spożywczych w związanych z zapewnieniem pomocy domowej,
a tym samym koszty te pokrywa Ubezpieczony.
10.Opieka pielęgniarska po Hospitalizacji – Jeżeli w następstwie Zdarzenia assistance Ubezpieczony był Hospitalizowany i – zgodnie z pisemnym zaleceniem
Lekarza prowadzącego lub zaleceniem Lekarza Centrum Alarmowego Assistance podjętym w oparciu o dokumentację medyczną – konieczne jest zapewnienie
Ubezpieczonemu opieki pielęgniarskiej w Miejscu zamieszkania, Centrum Alarmowe Assistance zorganizuje oraz pokryje koszty dojazdu i honorarium pielęgniarki w celu zapewnienia Ubezpieczonemu opieki medycznej i pielęgniarskiej
w zakresie zaleconym przez Lekarza prowadzącego i możliwym do wykonania w miejscu pobytu Ubezpieczonego. Ubezpieczenie nie obejmuje pokrycia
kosztów zakupu żywności, leków, środków medycznych lub innych materiałów
używanych w ramach sprawowania opieki pielęgniarskiej, a tym samym koszty
te pokrywa Ubezpieczony.
11.Dostarczenie podstawowych artykułów spożywczych – Jeżeli w następstwie
Zdarzenia assistance Ubezpieczony nie może opuszczać Miejsca zamieszkania – zgodnie z pisemnym zaleceniem Lekarza prowadzącego lub zaleceniem
Lekarza Centrum Alarmowego Assistance podjętym w oparciu o dokumentację
medyczną – Centrum Alarmowe Assistance zorganizuje dostarczenie do Miejsca
pobytu Ubezpieczonego podstawowych artykułów spożywczych, jeżeli Ubezpieczony nie ma możliwości skorzystania z pomocy domowników w ww. zakresie. Ubezpieczenie nie obejmuje pokrycia koszt zakupu artykułów spożywczych,
12.Transport Dzieci pozbawionych opieki* – Jeżeli w następstwie Zdarzenia assistance Ubezpieczony:
1) jest Hospitalizowany albo
2) musi przebywać w pozycji leżącej, zgodnie z pisemnym zaleceniem Lekarza
prowadzącego
a konieczne jest zapewnienie opieki Dzieciom, Centrum Alarmowe Assistance
zorganizuje i pokryje koszty transportu Dzieci – pod opieką osoby uprawnionej przez Centrum Alarmowe Assistance – do znajdującego się na terytorium
Polski miejsca zamieszkania osoby wyznaczonej do opieki wskazanej przez
Ubezpieczonego, a także pokryje koszty transportu powrotnego Dzieci do miejsca pobytu Ubezpieczonego po ustaniu przyczyny uprawniającej do realizacji
świadczenia:
a. taksówką (nie dalej jednak niż na odległość 100 km),
b. pociągiem I klasy lub autobusem,
c. samolotem w klasie ekonomicznej, jeżeli czas podróży pociągiem lub autobusem przekracza 8 godzin,
(w tym transport taksówką do i z dworca/lotniska).
Świadczenie jest realizowane za pisemną zgodą Ubezpieczonego w sytuacji,
gdy w Miejscu zamieszkania nie ma żadnej osoby, która mogłaby zapewnić
opiekę, a Ubezpieczony zapewnił dostęp do miejsca przebywania Dzieci.
*Skorzystanie z niniejszego świadczenia wyklucza możliwość skorzystania ze
świadczenia „Przewóz osoby wyznaczonej do opieki nad Dziećmi lub Osobami
niesamodzielnymi” w bieżącym okresie ubezpieczenia.
13.Przewóz osoby wyznaczonej do opieki nad Dziećmi lub Osobami niesamodzielnymi* – Jeżeli w następstwie Zdarzenia assistance Ubezpieczony:
a. jest Hospitalizowany albo
b. musi przebywać w pozycji leżącej, zgodnie z pisemnym zaleceniem Lekarza
prowadzącego
a konieczne jest zapewnienie opieki Dzieciom lub Osobom niesamodzielnym,
Centrum Alarmowe Assistance zorganizuje i pokryje koszty transportu osoby
wyznaczonej przez Ubezpieczonego głównego do sprawowania opieki nad
Dziećmi lub Osobami niesamodzielnymi z miejsca pobytu tej osoby na terytorium Polski do Miejsca zamieszkania oraz pokryje koszty transportu powrotnego po ustaniu przyczyny uprawniającej do realizacji świadczenia:
1) taksówką (nie dalej jednak niż na odległość 100 km),
2) pociągiem I klasy lub autobusem,
3) samolotem w klasie ekonomicznej, jeżeli czas podróży pociągiem lub autobusem przekracza 8 godzin,
(w tym transport taksówką do i z dworca/lotniska).
Świadczenie jest realizowane za pisemną zgodą Ubezpieczonego w sytuacji,
gdy w Miejscu zamieszkania nie ma żadnej osoby, która mogłaby zapewnić
opiekę.
*Skorzystanie z niniejszego świadczenia wyklucza możliwość skorzystania ze
świadczenia „Transport Dzieci pozbawionych opieki” w bieżącym okresie ubezpieczenia.
4. Świadczenia przysługują wyłącznie do wysokości Limitów świadczeń (limitów
na zdarzenie) oraz Limitów na okres ubezpieczenia (limit zdarzeń lub świadczeń assistance w okresie ubezpieczenia) określonych w niniejszych SWU. Limity
świadczeń oraz Limity na okres ubezpieczenia podano w Tabeli nr 1.
5. Wszystkie świadczenia realizowane są w następstwie zaistnienia Zdarzenia assistance określonego dla danego świadczenia oraz z uwzględnieniem warunków
dodatkowych i w zakresie szczegółowo uregulowanym w opisie poszczególnych świadczeń.
§3
Opisy świadczeń w ramach ubezpieczenia
„Medical Assistance”
1. Telefoniczna konsultacja lekarza – Na wniosek Ubezpieczonego, Centrum
Alarmowe Assistance zapewnia Ubezpieczonemu możliwość uzyskania telefonicznej konsultacji medycznej poprzez umożliwienie rozmowy z Lekarzem Centrum Alarmowego Assistance.
Świadczenie ma charakter wyłącznie informacyjny, nie może być traktowane
jako porada medyczna lub diagnoza medyczna oraz nie może być stosowane jako substytut profesjonalnej porady medycznej. Ubezpieczyciel nie ponosi
odpowiedzialności za skutki zastosowania się Ubezpieczonego do uzyskanych
informacji oraz sposób ich interpretacji przez Ubezpieczonego.
2. Wizyta Lekarza pierwszego kontaktu – Jeżeli w następstwie Zdarzenia assistance Ubezpieczony wymaga pomocy lekarskiej, Centrum Alarmowe Assistance zorganizuje oraz pokryje koszty dojazdu i wizyty lekarza pierwszego kontaktu
w miejscu pobytu Ubezpieczonego. Świadczenie jest organizowane, o ile stan
zdrowia Ubezpieczonego nie wymaga interwencji pogotowia ratunkowego.
3. Wizyta domowa pielęgniarki – Jeżeli w następstwie Zdarzenia assistance
Ubezpieczony wymaga opieki pielęgniarskiej w miejscu swojego pobytu (poza
Placówką medyczną) – zgodnie z pisemnym zaleceniem Lekarza prowadzącego – Centrum Alarmowe Assistance zorganizuje oraz pokryje koszty dojazdu
i honorarium pielęgniarki w celu zapewnienia Ubezpieczonemu opieki medycznej i pielęgniarskiej w zakresie zaleconym przez Lekarza prowadzącego i możliwym do wykonania w miejscu pobytu Ubezpieczonego. Ubezpieczenie nie
obejmuje pokrycia kosztów zakupu żywności, leków, środków medycznych lub
innych materiałów używanych w ramach sprawowania opieki pielęgniarskiej,
4. Transport do Placówki medycznej – Jeżeli w następstwie Zdarzenia assistance
zaistniała konieczność przewiezienia Ubezpieczonego do Placówki medycznej,
Centrum Alarmowe Assistance zorganizuje i pokryje koszty transportu Ubezpieczonego wraz z wraz z osobą wskazaną przez Ubezpieczonego z miejsca
jego pobytu do odpowiedniej Placówki medycznej środkiem transportu dostosowanym do stanu zdrowia Ubezpieczonego. Świadczenie jest organizowane
o ile stan zdrowia Ubezpieczonego nie wymaga interwencji pogotowia ratunkowego. O wyborze środka transportu decyduje Lekarz Centrum Alarmowego
Assistance.
5. Transport z Placówki medycznej – Jeżeli w następstwie Zdarzenia assistance
Ubezpieczony przebywa w Placówce medycznej i – zgodnie z pisemnym zale
ceniem Lekarza prowadzącego – wymaga transportu z Placówki medycznej
do Miejsca zamieszkania, Centrum Alarmowe Assistance zorganizuje i pokryje
koszty takiego transportu Ubezpieczonego wraz z osobą wskazaną przez Ubezpieczonego, środkiem transportu dostosowanym do stanu zdrowia Ubezpieczonego. O wyborze środka transportu decyduje Lekarz Centrum Alarmowego
Assistance w porozumieniu z Lekarzem Prowadzącym.
6. Dostarczenie lekarstw – Jeżeli w następstwie Zdarzenia assistance Ubezpieczonemu zostały zaordynowane leki przez Lekarza prowadzącego i zgodnie z jego
pisemnym zaleceniem lub zaleceniem Lekarza Centrum Alarmowego Assistance
podjętym w oparciu o dokumentację medyczną, Ubezpieczony (z uwagi na
rodzaj obrażeń jakich doznał) nie może opuszczać Miejsca zamieszkania, Centrum Alarmowe Assistance zorganizuje zakup i pokryje koszty dostarczenia do
Ubezpieczonego leków przepisanych przez Lekarza prowadzącego. Świadczenie
przysługuje w przypadku, gdy Ubezpieczony nie ma możliwości skorzystania
z pomocy domowników w ww. zakresie. Warunkiem realizacji świadczenia jest
udostępnienie przedstawicielowi Centrum Alarmowego Assistance recepty niezbędnej do wykupienia leków oraz pokrycie kosztów zakupu ww. leków przez
Ubezpieczonego.
7. Rehabilitacja – Jeżeli w następstwie Zdarzenia assistance Ubezpieczony wymaga rehabilitacji – zgodnie z pisemnym zaleceniem Lekarza prowadzącego – Centrum Alarmowe Assistance zorganizuje i pokryje koszty jednego z poniższych
świadczeń:
1) wizyt fizykoterapeuty w Miejscu pobytu Ubezpieczonego (nie dotyczy
pobytu w Placówce medycznej),
albo
2) transportu Ubezpieczonego do oraz wizyty w najbliższej Miejscu pobytu
Ubezpieczonego poradni rehabilitacyjnej.
W przypadku transportu do poradni rehabilitacyjnej o wyborze środka transportu decyduje Lekarz Centrum Alarmowego Assistance w porozumieniu z Leka
rzem prowadzącym.
8. Sprzęt rehabilitacyjny – Jeżeli w następstwie Zdarzenia assistance Ubezpieczony – zgodnie z pisemnym zaleceniem Lekarza prowadzącego – powinien
używać sprzętu rehabilitacyjnego, Centrum Alarmowe Assistance zorganizuje
i pokryje koszty wypożyczenia albo zakupu oraz transportu sprzętu rehabilitacyjnego do Miejsca pobytu Ubezpieczonego (nie dotyczy pobytu w Placówce
medycznej).
– 18 –
OW/051/2/Z1
14.Pobyt prawnego opiekuna w szpitalu w razie hospitalizacji Dziecka – Jeżeli
w następstwie Zdarzenia assistance Dziecko Ubezpieczonego jest Hospitalizowane, Centrum Alarmowe Assistance zorganizuje i pokryje koszty:
1) pobytu Ubezpieczonego razem z Dzieckiem w szpitalu, w którym Dziecko
jest Hospitalizowane, zgodnie z możliwościami i wymogami jakimi dysponuje szpital, albo
2) pobytu Ubezpieczonego w hotelu najbliższym miejscu Hospitalizacji Dziecka
– wyłącznie jeżeli szpital znajduje się w odległości powyżej 30 km od Miejsca zamieszkania/pobytu oraz nie ma możliwości zorganizowania pobytu
Ubezpieczonego w szpitalu.
15.Pomoc psychologa – Jeżeli w następstwie Zdarzenia assistance, Lekarz prowadzący uzna za niezbędną i zleci Ubezpieczonemu psychoterapię (pisemne
zlecenie Lekarza prowadzącego), Centrum Alarmowe Assistance zorganizuje
i pokryje koszty wizyt u psychologa.
16.Opieka nad Zwierzętami domowymi w Miejscu zamieszkania** – Jeżeli
w następstwie Zdarzenia assistance Ubezpieczony:
Prowadzącego,
Centrum Alarmowe Assistance zorganizuje usługę opieki nad Zwierzęciem
domowym pozostających w Miejscu zamieszkania w zakresie karmienia, wyprowadzania na spacer oraz utrzymywania higieny. Jeżeli po upływie okresu
wskazanego jako Limit na zdarzenie będzie istniała konieczność przedłużenia
czasu opieki, Centrum Alarmowe Assistance dołoży starań w celu zorganizowania opieki przez dalszą rodzinę lub schronisko dla zwierząt na koszt Ubezpieczonego. Ubezpieczenie nie obejmuje pokrycia kosztów karmy dla zwierząt
lub środków do utrzymania higieny używanych podczas sprawowania opieki.
Świadczenie jest realizowane, gdy w Miejscu zamieszkania nie ma osoby, która
mogłaby taką opiekę zapewnić, a Ubezpieczony zapewnił dostęp do miejsca
przebywania Zwierząt domowych.
Warunkiem realizacji świadczeń assistance dla Zwierząt domowych jest okazanie przedstawicielowi Centrum Alarmowego Assistance aktualnej książeczki
szczepień zwierzęcia, potwierdzającej wykonanie niezbędnych szczepień.
**Skorzystanie z niniejszego świadczenia wyklucza możliwość skorzystania ze
świadczenia „Transport Zwierząt domowych w przypadku Hospitalizacji Ubezpieczonego” w związku z tym samym Zdarzeniem assistance.
17.Transport Zwierząt domowych** – Jeżeli w następstwie Zdarzenia assistance
Ubezpieczony:
prowadzącego,
Centrum Alarmowe Assistance zorganizuje i pokryje koszty transportu Zwierząt
domowych z Miejsca zamieszkania do:
1) miejsca zamieszkania na terytorium Polski osoby wskazanej przez Ubezpieczonego do sprawowania opieki nad Zwierzętami domowymi, w przy
padku, gdy osoba wskazana przez Ubezpieczonego zadeklaruje sprawowanie opieki nad tymi zwierzętami
albo
2) najbliższego hotelu/pensjonatu dla zwierząt – przy czym świadczenie nie
obejmuje pokrycia kosztów pobytu w hotelu/pensjonacie dla zwierząt, a do
pokrycia ich zobowiązany jest Ubezpieczony.
Świadczenie jest realizowane, gdy w Miejscu zamieszkania nie ma osoby, która
mogłaby taką opiekę zapewnić, a Ubezpieczony zapewnił dostęp do miejsca
przebywania Zwierząt domowych.
Warunkiem realizacji świadczeń assistance dla Zwierząt domowych jest okazanie przedstawicielowi Centrum Alarmowego Assistance aktualnej książeczki
szczepień zwierzęcia, potwierdzającej wykonanie niezbędnych szczepień.
**Skorzystanie z niniejszego świadczenia wyklucza możliwość skorzystania ze
świadczenia „Opieka nad Zwierzętami domowymi w Miejscu zamieszkania”
w związku z tym samym Zdarzeniem assistance.
18.Telefoniczna Informacja Medyczna – Na wniosek Ubezpieczonego Centrum
Alarmowe Assistance zapewni możliwość telefonicznej rozmowy z wykwalifikowanym personelem, który w miarę posiadanej wiedzy specjalistycznej oraz
istniejących możliwości, udzieli Ubezpieczonemu ustnej, ogólnej informacji na
temat:
1) NATYCHMIASTOWA POMOC – stanów wymagających natychmiastowej
pomocy medycznej i zasadach jej udzielania,
2) UKĄSZENIA – sposób postępowania w przypadków ukąszeń,
3) JEDNOSTKI CHOROBOWE – jednostek chorobowych w tym chorób rzadkich,
typowo stosowanym leczeniu, nowoczesnych metodach leczenia dostępnych na terytorium Polski,
4) ZACHOWANIA PROZDROWOTNE – diet (np. zalecanych dla diabetyków, przy
nadciśnieniu tętniczym, w schorzeniach dróg pokarmowych, bogatoresztkowych, cukrzycowych, ubogobiałkowych, bogatobiałkowych, niskokalorycznych, niskocholestelorowych, cukrzycowych, redukcyjnych), zdrowego
odżywiania, aktywnego spędzania czasu wolnego, walki ze stresem, odpoczynku i snu,
5) PROFILAKTYKA – profilaktyki zachorowań na grypę, profilaktyki antynikotynowej,
6) OPISY BADAŃ – wyjaśnienia opisów/wyników wykonanych badań
7) PRZYGOTOWANIE DO BADAŃ -sposobów przygotowania się do zabiegów
i badań medycznych,
8) BADANIA KONTROLNE – niezbędnych badań kontrolnych dla grup wiekowych o podwyższonym ryzyku,
9) LEKI – leków oraz objawów niepożądanych przy ich przyjmowaniu, inter
akcji z innymi lekami, możliwości przyjmowania leków w czasie ciąży i laktacji; poziomu refundacji leków,
10)ALTERNATYWNE METODY LECZENIA I RELAKSACJI – terapii ruchem, terapii
zajęciowej, muzykoterapii, arteterapii itp. (informacje o metodzie, organizatorach, lokalizacji, cennikach),
11)UWARUNKOWANIA MEDYCZNE – uwarunkowań medycznych dotyczących
poszczególnych schorzeń oraz promocji zdrowia,
12)GRUPY WSPARCIA – grup wsparcia, telefonów zaufania na terytorium Polski
świadczących pomoc osobom dotkniętym alkoholizmem, narkomanią,
nikotynizmem, osobom w trudnej sytuacji rodzinnej, cierpiącym na choroby przewlekłe czy depresję, mających problemy zdrowotne, dla rodziców
ciężko chorych dzieci, ofiarom przemocy domowej, osobom samotnie
wychowującym dzieci, kobietom po mastektomii,
13)PRZED PODRÓŻĄ – działaniach, które należy podjąć przed oraz w trakcie podróży tj. szczepień, specyfiki danego kraju lub regionu świata – w aspekcie
medycznym i ochrony zdrowia, zagrożeń epidemiologicznych.
Ponadto w ramach Telefonicznej Informacji Medycznej Centrum Alarmowe Assistance udzieli również informacji na temat danych teleadresowych:
1) państwowych i prywatnych placówek medycznych (lekarzy ogólnych, szpitali, przychodni, spółdzielni lekarskich) w tym adresów, godzin pracy i nu– 19 –
2)
3)
4)
5)
6)
merów telefonów placówek odpowiadających potrzebom Ubezpieczonego
i rekomendowanych przez Lekarza Centrum Alarmowe Assistance,
danych teleadresowych placówek mających podpisane umowy z Narodowym Funduszem Zdrowia,
państwowych i prywatnych placówek diagnostycznych, odnowy biologicznej, rehabilitacyjnych, sanatoriach oraz placówek lecznictwa zamkniętego
(szpitale prywatne, szpitale najwyższego stopnia referencji oraz kliniki Uniwersytetów Medycznych) znajdujących się na terytorium Polski i rekomendowanych przez Centrum Alarmowe Assistance,
aptek znajdujących się na terytorium Polski, w tym w szczególności na
temat godzin ich otwarcia, adresów, numerów telefonów,
placówek opieki społecznej i hospicjów,
placówek handlowych oferujących sprzęt rehabilitacyjny.
§4
Limity świadczeń w ubezpieczeniu „Medical Assistance”
1. Ochrona ubezpieczeniowa w ubezpieczeniu „Medical Assistance” udzielana jest
wyłącznie do wysokości Limitów świadczeń oraz Limitów na okres ubezpieczenia określonych w niniejszych SWU osobno dla każdego Ubezpieczonego.
2. Limity świadczeń oraz Limity na okres ubezpieczenia określone są w § 2 w Tabeli
nr 1.
3. Spełnienie każdego świadczenia powoduje zmniejszenie Limitu świadczeń oraz
Limitów na okres ubezpieczenia. Spełnienie świadczeń, których:
1) łączna wartość wyczerpuje Limit świadczenia, powoduje ustanie odpowiedzialności Ubezpieczyciela z tytułu danego Zdarzenia assistance w stosunku
do danego Ubezpieczonego,
2) łączna ilość lub wartość wyczerpuje Limit na okres ubezpieczenia, powoduje
ustanie odpowiedzialności Ubezpieczyciela do spełnienia danego świadczenia w danym rocznym okresie ubezpieczenia w stosunku do danego Ubezpieczonego.
4. W przypadku wskazanym w § 6 ust. 5 SWU, po każdym 12 miesięcznym okresie
ubezpieczenia Limity świadczeń oraz Limity na okres ubezpieczenia określone
w niniejszych SWU ulegają odnowieniu na kolejny 12 miesięczny okres ubezpieczenia.
§5
Wyłączenia i ograniczenia odpowiedzialności
w ubezpieczeniu „Medical Assistance”
1. W przypadku świadczeń assistance wymagających zwolnienia służb medycznych udzielających pomocy medycznej Ubezpieczonemu w związku z zaistnieniem Zdarzenia assistance, z obowiązku dochowania tajemnicy lekarskiej oraz
udostępnienia dokumentacji z leczenia Ubezpieczonego, udzielenie świadczenia bezwzględnie wymaga wyrażenia przez Ubezpieczonego pisemnej zgody
na powyższe w stosunku do Ubezpieczyciela i podmiotów działających w jego
imieniu. Ubezpieczyciel nie ponosi odpowiedzialności za niespełnienie lub nienależyte spełnienie świadczenia, w przypadku niewyrażenia przez Ubezpieczonego pisemnej zgody, o której mowa w zdaniu poprzednim, pod warunkiem
iż niespełnienie lub nienależyte spełnienie świadczenia wynikało z niewyrażenia przez Ubezpieczonego pisemnej zgody na zwolnienie służb medycznych
z obowiązku dochowania tajemnicy lekarskiej oraz udostępnienia dokumentacji
z leczenia.
2. Ubezpieczyciel nie ponosi odpowiedzialności za nie spełnienie lub opóźnienia w
realizacji świadczenia assistance, gdy udzielenie tego świadczenia zostało uniemożliwione lub opóźnione z powodu:
1) zadziałania siły wyższej, w szczególności takiej jak: trzęsienie lub osunięcie
się ziemi, powódź, huragan, pożar, lub też z powodu awarii lub braku urządzeń telekomunikacyjnych,
2) czynników nadzwyczajnych i niezależnych od Ubezpieczyciela takich jak
strajki, niepokoje społeczne, ataki terrorystyczne, wojna, skutki promieniowania radioaktywnego a także ograniczenia w poruszaniu się wprowa
dzone decyzjami władz administracyjnych, mogące powodować niemożliwość realizacji danych świadczeń przez usługodawców Ubezpieczyciela,
3) interwencji lokalnych organów odpowiedzialnych za pomoc w wypadkach,
za bezpieczeństwo, ochronę środowiska, usuwanie awarii o większym
zasięgu, usuwanie skażeń lub wskutek interwencji straży pożarnej, policji
lub pogotowia ratunkowego,
4) ograniczonego lub niemożliwego dostępu do Ubezpieczonego lub do
innych osób, w stosunku do których miało zostać spełnione świadczenia
assistance, względnie do Miejsca zamieszkania albo do innego miejsca,
w którym miało zostać spełnione świadczenia assistance.
3. Ubezpieczyciel nie ponosi odpowiedzialności i jest zwolniony z obowiązku
zwrotu wszelkich kosztów, jeżeli Ubezpieczony nie wykonał uprzedniego zgłoszenia żądania spełnienia świadczenia do Centrum Alarmowego Assistance
i poniósł takie koszty bez porozumienia z Centrum Alarmowym Assistance, nawet jeśli mieszczą się one w granicach określonych limitami, a zdarzenia których
one dotyczą są objęte ochroną ubezpieczeniową, chyba, że skontaktowanie się
z Centrum Alarmowym Assistance było niemożliwe z przyczyn niezależnych od
Ubezpieczonego.
4. Z odpowiedzialności Ubezpieczyciela wyłączone są zdarzenia będące następstwem:
1) działania siły wyższej, działań wojennych, zamieszek, rozruchów, strajków,
aktów terroru oraz działania energii jądrowej, promieniowania radioaktywnego i pola elektromagnetycznego w zakresie szkodliwym dla człowieka,
2) znajdowania się przez Ubezpieczonego w stanie nietrzeźwości, po spożyciu
alkoholu, narkotyków lub innych środków odurzających, jak również substancji psychotropowych lub leków o podobnym działaniu – jeżeli Ubezpieczony wiedział lub powinien był wiedzieć o takim działaniu leku, w szczególności gdy adnotacja na opakowaniu lub ulotka zawierała informację
o wpływie leku na zdolności psychomotoryczne,
3) chorób psychicznych Ubezpieczonego,
4) popełnienia samobójstwa lub próby samobójczej Ubezpieczonego,
5) uczestnictwa Ubezpieczonego w bójce, z wyłączeniem przypadku obrony
koniecznej,
6) umyślnego działania Ubezpieczonego lub umyślnego działania osoby,
z którą Ubezpieczony pozostaje we wspólnym gospodarstwie domowym,
7) rażącego niedbalstwa Ubezpieczonego, chyba że realizacja świadczenia
odpowiada w danych okolicznościach względom słuszności.
5. Ubezpieczenie nie obejmuje Zdarzeń assistance, które miały miejsce poza granicami terytorium Polski, a świadczenia assistance nie są realizowane poza terytorium Polski.
6. Z zakresu odpowiedzialności Ubezpieczyciela wyłączone są Zdarzenia assistance
będące następstwem chorób przewlekłych, chorób istniejących przed zawarOW/051/2/Z1
ciem umowy ubezpieczenia oraz ich powikłań i zaostrzeń, na które Ubezpie
czony chorował przed rozpoczęciem ochrony ubezpieczeniowej.
7. Ochroną ubezpieczeniową nie jest objęta organizacja i pokrycie kosztów:
1) leczenia obrażeń ciała lub chorób, których zaistnienie nie jest bezpośrednio
związane ze Zdarzeniem assistance,
2) operacji plastycznych, zabiegów ze wskazań kosmetycznych, helioterapii,
3) leczenia sanatoryjnego,
4) planowanego leczenia,
5) leczenia chorób wenerycznych, AIDS i zakażenia wirusem HIV,
6) zabiegu usuwania ciąży (aborcja),
7) sztucznego zapłodnienia i każdego innego leczenia bezpłodności, a także
związanych z zakupem środków antykoncepcyjnych,
8) poddania się leczeniu o charakterze zachowawczym lub zabiegowym, chyba że wskazanie lekarskie do przeprowadzenia leczenia było bezpośrednio
związane z Nagłym zachorowaniem lub Nieszczęśliwym wypadkiem.
8. Zakres ubezpieczenia nie obejmuje Zdarzeń assistance:
1) powstałych w związku z Wyczynowym i zawodowym uprawianiem sportu,
2) amatorskiego uprawiania następujących sportów: powietrznych, speleo
logii, wspinaczki górskiej i skałkowej przy użyciu sprzętu zabezpieczają
cego lub asekuracyjnego lub wymagającej użycia takiego sprzętu, raftingu
i wszystkich jego odmian, nurkowania przy użyciu specjalistycznego sprzętu,
heliskiingu, heliboardingu, skoków na gumowej linie, a także uczestniczenie
w wyprawach survivalowych lub wyprawach do miejsc charakteryzujących
się ekstremalnymi warunkami klimatycznymi czy przyrodniczymi.
9. Ubezpieczyciel nie ponosi odpowiedzialności za przebieg i skutki organizowanej
terapii, leczenia, zabiegów, badań lub rehabilitacji.
10.Ubezpieczyciel nie ponosi odpowiedzialności za wszelkie skutki braku zastosowania się przez Ubezpieczonego do decyzji i zaleceń lekarza Centrum Alarmowego Assistance bądź samowolne podejmowanie decyzji sprzecznych z zaleceniami lekarza Centrum Alarmowego Assistance.
11.Informacje udzielane Ubezpieczonemu w ramach usług informacyjnych (w tym
w szczególności Telefonicznej konsultacji lekarskiej) mają charakter wyłącznie
ogólny i informacyjny i nie mogą być traktowane jako ostateczna ekspertyza
(opinia czy porada) oraz nie mogą być stosowane jako substytut profesjonalnej
porady medycznej. Ubezpieczyciel oraz Centrum Alarmowe Assistance nie ponosi odpowiedzialności za skutki za skutki działań podjętych przez Ubezpieczonego w związku z otrzymaną informacją.
12.W przypadku świadczenia „Dostarczenie leków” Centrum Alarmowe Assistance
nie ponosi odpowiedzialności za braki w asortymencie leków w aptekach.
13.W przypadku świadczenia „Sprzęt rehabilitacyjny” koszty zakupu lub wypożyczenia sprzętu rehabilitacyjnego nie są pokrywane, jeżeli są one pokrywane
w ramach ubezpieczenia społecznego. Ponadto Centrum Alarmowe Assistance
nie ponosi odpowiedzialności za braki w asortymencie sprzętu rehabilitacyjnego w sklepach lub wypożyczalniach.
2. Jeżeli Ubezpieczony z winy umyślnej lub rażącego niedbalstwa nie dopełnił któregokolwiek z obowiązków określonych w ust. 1, jeżeli naruszenie przyczyniło
się do zwiększenia rozmiaru następstw Zdarzenia assistance lub uniemożliwiło
Ubezpieczycielowi ustalenie okoliczności i skutków Zdarzenia assistance, Ubezpieczyciel może odpowiednio ograniczyć świadczenie lub, jeżeli jest to uzasadnione, odmówić spełnienia świadczenia.
§8
Składka ubezpieczeniowa
Podmiotem zobowiązanym do zapłaty składki ubezpieczeniowej jest Ubezpieczający. Ubezpieczający zobowiązany jest opłacać składkę w terminach i wysokości
określonych w Umowie Ubezpieczenia.
§9
Roszczenia regresowe
1. Z dniem poniesienia przez Ubezpieczyciela kosztów świadczeń assistance,
o których mowa w niniejszych SWU, roszczenia Ubezpieczającego, lub odpowiednio Ubezpieczonego, przeciwko osobie trzeciej odpowiedzialnej za Zdarzenie assistance przechodzą z mocy prawa na Ubezpieczyciela do wysokości
poniesionych przez niego kosztów świadczeń.
2. Jeżeli Ubezpieczający lub odpowiednio Ubezpieczony, skutecznie zrzekł się
roszczenia odszkodowawczego w stosunku do sprawcy szkody w całości lub
w części, Ubezpieczyciel może żądać zwrotu odpowiednio całości lub części
poniesionych kosztów świadczeń assistance udzielonych Ubezpieczonemu.
3. Ubezpieczający i Ubezpieczony zobowiązani są do udzielania Ubezpieczycielowi
wszelkich informacji, dostarczenia dokumentów oraz umożliwienia prowadzenia czynności koniecznych do skutecznego dochodzenia roszczeń regresowych.
§ 10
Postępowanie odwoławcze
1. Przedmiot i zakres postępowania odnosi się do wszystkich reklamacji i zapytań,
zwanych dalej łącznie „zgłoszeniem”, dotyczących działalności Ubezpieczyciela,
wynikającej z niniejszych SWU zgłaszanych przez Ubezpieczonego.
2. Zgłoszenia powinny zostać przesłane do Działu Jakości Ubezpieczyciela drogą:
a. mailową na adres [email protected];
b. pocztową na adres:
Dział Jakości
Inter Partner Assistance Polska S.A.
Ul. Chłodna 51
00-867 Warszawa
3. Przesłane zgłoszenia powinny zawierać następujące dane:
– pełen adres korespondencyjny lub adres e-mail, pod który należy skierować
odpowiedź,
– wskazanie Umowy Ubezpieczenia,
– opis zgłaszanego problemu oraz przedmiot i okoliczności uzasadniające
zgłoszenie,
– oczekiwane działania.
4. Jeżeli w procesie rozpatrywania zgłoszeń konieczne będzie uzyskanie dodatkowych informacji związanych ze zgłoszeniem, wnoszący zgłoszenie zobowiązany
jest dostarczyć wszelkie dane i informacje, o których dostarczenie wnosi Ubezpieczyciel w celu rozpatrzenia zgłoszenia.
5. Ubezpieczyciel poinformuje wnoszącego zgłoszenie mailem na adres podany
w mailu lub drogą pocztową na adres wskazany przez wnoszącego zgłoszenie,
o rozpatrzeniu zgłoszenia w terminie 14 dni roboczych od daty jego otrzymania lub od daty otrzymania niezbędnych danych, informacji lub dokumentów,
o które zwracał się do wnoszącego zgłoszenie. Przy czym, jeżeli do rozpatrzenia
zgłoszenia wymagane jest uzyskanie dodatkowych wyjaśnień od osób trzecich,
termin ten może ulec wydłużeniu do momentu uzyskania niezbędnych infor
macji.
§6
Okres ubezpieczenia
1. Odpowiedzialność Ubezpieczyciela i okres ubezpieczenia dla danego Ubezpieczonego rozpoczyna się w dniu wskazanym przez Ubezpieczającego, nie wcześniej jednak niż przed zawarciem Umowy ubezpieczenia zdrowotnego oraz
pod warunkiem zgłoszenia danego Ubezpieczonego do ubezpieczenia zgodnie
z postanowieniami Umowy Ubezpieczenia.
2. Okres ubezpieczenia wynosi rok, z zastrzeżeniem ust. 3 i 5.
3. Termin roku określony powyżej kończy się z upływem dnia, który poprzedza
dzień odpowiadający datą początkowemu dniowi tego terminu, a gdyby
takiego dnia w ostatnim miesiącu nie było – w ostatnim dniu tego miesiąca.
4. Odpowiedzialność Ubezpieczyciela w stosunku do danego Ubezpieczonego
kończy się:
1) z upływem okresu ubezpieczenia, o którym mowa w ust. 2 powyżej –
z zastrzeżeniem ust. 5;
2) z dniem rozwiązania Umowy ubezpieczenia zdrowotnego zawartej za pośrednictwem Ubezpieczającego z Towarzystwem Ubezpieczeń Wzajemnych
Spółdzielczych Kas Oszczędnościowo-Kredytowych.
5. Po upływie okresu ubezpieczenia wskazanego w ust. 2, ochrona ubezpieczeniowa w stosunku do danego Ubezpieczonego ulega przedłużeniu na kolejny
roczny okres ubezpieczenia, pod warunkiem, że Ubezpieczony nadal pozostaje
objęty ochroną ubezpieczeniową z tytułu Umowy ubezpieczenia zdrowotnego
zawartej za pośrednictwem Ubezpieczającego z Towarzystwem Ubezpieczeń
Wzajemnych Spółdzielczych Kas Oszczędnościowo-Kredytowych.
§ 11
Postanowienia końcowe
1. Dla Umowy Ubezpieczenia właściwe jest prawo polskie.
2. Roszczenia wynikające z Umowy Ubezpieczenia mogą być dochodzone na drodze postępowania sądowego.
3. Powództwo o roszczenia wynikające z Umowy Ubezpieczenia można wytoczyć
albo według przepisów o właściwości ogólnej albo przed sąd właściwy dla miejsca zamieszkania lub siedziby ubezpieczającego, ubezpieczonego lub uprawnionego z umowy ubezpieczenia.
4. Niniejsze SWU wchodzą w życiem z dniem 20.08.2012 roku.
§7
Obowiązki Ubezpieczonego
1. W przypadku zaistnienia Zdarzenia assistance, przed podjęciem działań we własnym zakresie, Ubezpieczony zobowiązany jest:
1) niezwłocznie, nie później niż w ciągu 48 godzin od powzięcia informacji
o zaistnieniu Zdarzenia assistance, skontaktować się z Centrum Alarmowym
Assistance, czynnym całą dobę; pod numerem telefonu +48 22 575 97 55;
2) podać wszelkie dostępne informacje potrzebne do udzielenia należnej pomocy z zakresu świadczeń assistance, a w szczególności:
a) imię i nazwisko Ubezpieczonego,
b) numer PESEL Ubezpieczonego,
c) określenie miejsca zdarzenia,
d) telefon kontaktowy,
e) rodzaj wymaganej pomocy;
3) postępować zgodnie z dyspozycjami Centrum Alarmowego Assistance;
4) zapobiec w miarę możliwości zwiększeniu szkody.
– 20 –
OW/051/2/Z1

ogólne warunki ubezpieczenia zdrowotnego skok

Transkrypt

Podobne dokumenty

Temat: Internetowy savoir vivre, czyli netykieta nie dla "trolla

limity miejsc - Uniwersytet Kardynała Stefana Wyszyńskiego w

Oś Priorytetowa I. Wzmocnienie Potencjału i Konkurencyjności

zał.

Miesięczne zestawienie wydatków z tytułu używania

Zestawienie usług assistance