......................................... Wykaz dostaw L.p. Dostawa (nazwa i adres

.........................................
Załącznik nr 3
/Pieczęć firmowa Wykonawcy/
Wykaz dostaw
L.p.
1.
2.
Dostawa
(nazwa i adres inwestycji)
Nazwa, adres, telefon
Zamawiającego
nazwa:……………………………….......................
………………………………...................................
adres:……………………………………………….
………………………………...................................
nazwa:……………………………….......................
………………………………...................................
adres:……………………………………………….
………………………………...................................
tel.:………………………………………………….
nazwa:……………………………….......................
………………………………...................................
adres:……………………………………………….
………………………………...................................
..................................................
/miejscowość, data/
nazwa:……………………………….......................
………………………………...................................
adres:……………………………………………….
………………………………...................................
tel.:………………………………………………….
Okres realizacji
od………………….. ………..
do……....………..…………..
Wartość roboty
(netto)
…..………………………………..zł
( dd/mm/rrrr - dd/mm/rrrr)
od………………….. ………..
do……....………..…………..
……..……………………………..zł
( dd/mm/rrrr - dd/mm/rrrr)
....................................................................................
/podpis upoważnionego przedstawiciela Wykonawcy/