Wniosek - waruki technicznne przyłączenia

Zakład Gospodarki Komunalnej i Mieszkaniowej w Pakosławicach
48-314 Pakosławice
Tel. 77 435 75 86
NIP: 753-10-37-583
REGON: 530979491
Pakosławice, dn. ………………….
(miejscowość, data)
Pełnomocnik
Wnioskodawca-Inwestor
Nazwisko i imię lub nazwa
Nazwisko i imię lub nazwa
Ulica
Ulica
-
Miejscowość
Kod pocztowy
Miejscowość
Kod pocztowy
PESEL/NIP
PESEL/NIP
Nr telefonu
PESEL/NIP
WNIOSEK
o wydanie warunków technicznych przyłączenia do sieci wodociągowej
do nieruchomości położonej przy ulicy
nr
w
nr KW*/nr działki*
Rodzaj zabudowy, istniejący/projektowany*:
budynek mieszkalny…………………………….**
obiekt produkcyjny
obiekt usługowy
zapotrzebowanie wody Q = ………… m 3/dobę
zapotrzebowanie wody Q = ………… m3/dobę
zapotrzebowanie wody Q = ………… m 3/dobę
Woda pobierana będzie na cele:
socjalno – bytowe
produkcyjne
inne (podać jakie) …………...
Do wniosku dołączam:
- aktualną mapę sytuacyjną, określającą usytuowanie nieruchomości względem sieci wodociągowej oraz innych obiektów
i urządzeń uzbrojenia terenu, w skali 1:1000 lub 1:500 – 2 egz.,
- oświadczenie określające tytuł prawny do nieruchomości / dokument potwierdzający tytuł prawny do korzystania z
nieruchomości, której dotyczy wniosek*,
- upoważnienie właściciela-inwestora dla pełnomocnika*,
- odpis z właściwego rejestru (z KRSu*/zaświadczenie o prowadzeniu działalności gospodarczej)*,
Inwestor* / Pełnomocnik* oświadcza, że zapoznał się z Regulaminem dostarczania wody.
Inwestor* / Pełnomocnik* oświadcza, że wyraża zgodę na przetwarzanie przez ZGKiM w Pakosławicach podanych
powyżej danych osobowych dla wszystkich niezbędnych czynności, które maja związek z realizacją niniejszego wniosku
oraz jego archiwizację zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych z dnia 29 sierpnia 1997 r. (t.j. Dz.U. z 2014 r.
poz. 1182)
Wniosek należy wypełnić czytelnie. Wniosek nieczytelny będzie zwrócony wnioskodawcy .
czytelny podpis Wnioskodawcy*/Pełnomocnika*
*niepotrzebne skreślić
** jednorodzinny / wielorodzinny