za rok 2010

OSWIADCZENIE MAJJ\TKOWE
..6jt&, zasttpey hejta, SeilPet8PEli ,,,,iny, elta,b.. ika Ifftifly, Itiere iIEsjeElft8etld ergs"irse)jl'ei grnifty,
osoby zarz,!dzaj,!cej i czlonka organu zarz,!dzaj,!cego gmlnn,! osob,! prawn,!
era:!! 8seby w,;dajq,eej deeyzje aEifAIRIstrasyjR8 'M iFRieniu wejta 1
t
; ;..
tI.~.!!I._rJ..j)N.i.r.. . . t.f...(l4.. ' dnia ..JJ.P.f../A/fr.
,.. (miejscowos¢)
Uwaga:
1. Osoba skladaj'!ca oswiadczenie obowi'lZana jest do zgodnego z prawd'l. starannego i zupemego
wypelnienia kazdej z rubryk.
2. Jezeli poszczeg61ne rubryki nie znajduj,! w konkretnym przypadku zastosowania, nalezy wpisac "nie
dotvczy".
3. Osoba sktadaj,!ca oswiadczenie obowi,!zana jest okreslic przynale;l:nosc poszczeg61nych skladnik6w
maj,!tkowych, dochod6w i zobowi,!zan do maj'!tku odr'lbnego i maj'!tku obj'ltego mal:terisk,!
wsp6lnosci'! maj'!tkow'!.
4. Oswiadczenie maj'!tkowe dotyczy maj'!tku w kraju i za gran'c,!.
5. Oswiadczenie maj'!tkowe obejmuje r6wniez wierzytelnosci pieni'lzne.
6. W cZ'lsci A oswiadczenia zawarte Sit informacje jawne. w cZ'lsci B zas informacje niejawne dotycz'!ce
adresu zamieszkania skladaj'!cego oswiadczenie oraz miejsca poIozenia nieruchomosci.
CZI;SCA
7?.Q.ttJ..a.IJ..
fi.t..o.s
(imiona i nazwisko oraz nazwisko rodowe)
Ja, nizej podpisany£2l'),
urodzonY(i!1
O".9. j:l..y.a./1.t(). 1..9....J..{.r.
H.
ilf..6..~~.~
.
1i.Q../Ilf. tfl!J.,..~&I{;>' ..~?"#?
:::::z;j;~::::::""i..~K.~.tJj)::::::::l..iii{i~(ff..:~z:.::::::.:::~:(:(,?.t.:ziij..:::::·::::(j~~:::?..::::~,:O'::.:=:: . . :.:.: : : : : : : .: :
...............{l9..~l.9. . Q t.l..Q.1. :>/J.N..Q.r.. II..()I..?QtJI~~l. ..~ uL r:..I!~t!J.rt.s.{e.tY..~ i.... .
.............................................??f!..f.:.. . es...· imr!1-!llJnif..1fn·o:wr:kolJ£::!/2.t?lf..lK.......4..tlKti/:lU.(,J. .
po zapoznaniu si~ z przepisami ustawy z dnia 21 sierpnia 1997 r. 0 ograniczeniu prowadzenia
dzialalnosci gospodarczej przez osoby peiniqce funkcje publiczne (Oz. U. Nr 106, poz. 679, Z 1998 r. Nr
113, poz. 715 i Nr 162, poz. 1126. z 1999 r. Nr 49, poz. 483, z 2000 r. Nr 26, poz. 306 oraz z 2002 r. Nr 113.
poz. 984 i Nr 214. poz. 1806) oraz ustawy z dnia 8 marca 1990 r. 0 samorzqdzie gminnym (Oz. U. z 2001
r. Nr 142, poz. 1591 oraz z 2002 r. Nr 23, poz. 220, Nr 62, poz. 558. Nr 113, poz. 984, Nr 153, poz.
1271 i Nr 214, poz. 1806), zgodnie z art. 24h tej ustawy oswiadczam, ze posiadam wchodzqce w sklad
malzenskiej wsp61nosci majqtkowej lub stanowiqce m6j majqtek odr~bny:
I.
Zasoby pieni~zne:
-srodki
pieni~i:ne zgromadzone w waJucie polskiej:
J...j.lo.. .!~[e,ti..w. d..'f~/ft . o/-
.l....Q...
.t: 4.l2..Q ~
d.ellf..e.5...e.!..~~.?".(;e ..fy..gh ..1.
.................................................................................................................................................................................- srodki
pieni~i:n/e zgromadzone w walucie obcej:
.................
d.t:t.L'?.~\.Ci.R.:.
.
££I.../..
~ ..QO'
.£v.£O"
.
..
,
.
.
-~:~'~ :=:~ ~': ~: : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : .: .: : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : :.: : : :~:~ .: : :.:~ ~:~ : ~ t: : : : : : : : : :
..........................................................................
. na kwot~: .
©www.signform.pl sp. Z 0.0., e-mail: [email protected], tel./fax. (0-22) 626 92 95, (0*22) 626 92 97
..
x
II.
1. Oom
0
..tq£ f..
lytul prawny:
tF.f...£Q•.....Q!2.t2.&d.=
.
....7'~ . .N.l..Q.J.tJ.Qii. h/.p.QI..~rb<..!!.fJ. . ::.(!!/2.itl....~.(t?r;I?..:~/:;;Q~l.t .....9.:{f.d.td.~r:i "'­
pOwierzchni:
m 2,
0
wartOSCi:
f..r..t.?..~
m " 0 w~rtOSCi:
lylul praWny:s/!..P...Ui?L~(e,:l.e
..::: !2.K.a..fe.(s.&r..f?
2. Mieszkanie 0 powier;g.hni:
~
4.~~ :O'.'?;Q..d:..
.
C5..1L.,i)q.zl.'1{2Jr. ~. !Y(l!YI-.I)N:i/~.
3. Gospodarstwo rolne:
, pOwierzchnia: I.;... .f..?.. 1J.tJ .
~o;:~:SaC~ud·;~~{)J)..f)'O·~·:··9.~Ji.··~ . f.:Q:l!l;·e.···Jf·ap/l;k II.·!.j·~Jljg.··~~*
· . ·.· . · · ,. .. ;.{;{..· ·;. ·,..· . ·.·A..<2.Z.····d..··· ·..·.· ·
-;:
.
rodzaj gospodarstwa: ..
r.O"'A.o. : . "/J..t:a~.(2 . ~. "-
~:~I::~;:~ o~iJ~f~.~f~~.~.~~;~bi~g~t::~~~.i~~~d.~.:y~.~~~~lLi.=e. e d ~ .
. ·..·..·..·· ..· ·.. · ··,?·f.Q? ·~ ·:·..·..·..£.. 4.·9.?/2 ?.L...............
::::.::::::::::·:::::::::::::::::.:::::.:
4. Inne nieruchomosci:
;~;;"'':-:::-:~~~~~;:ff~1~~~i2~~=:::=::::::::-:-:::-:
t~~i. ~;~~y: . ·. ~4: . .:.~.~Ai.::i.:U:O':3:~;::::·:::::h;"I,;,:~::t.i.:~:z:;?a::::::.::i::~::.::e.t.:i.~g:~~::::~::::::::::::·:::
7f..._ ...n-6II"'J.f/?~t ...Nrf'{9.kb(........j,,1'@101d.€to
. . _.. . ~tQ-61ek. . . . '"I.O.......,.&f..~.b .....
III.
1. Posiadam udzialy w spOlkach handlowych -
nalezy podac
liczb~
i emilenla udzialOw:
d.e.i!f~.l.f...............................................................
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ilie
.
udzialy Ie slanowi~ pakiel wi~kszy niz 10% udziat6w w spOlce:
..
Z lege lylulu osi~nqlem(~tam) w roku ubieglym dochOd w wysokosci:
..
W.
1. Posiadam akcje w sp6lkach handlowych -
...........................................................n/f"
nalezy podac
Jiczb~ j
emitenla akcji:
o./a/y..e-.2/-...................................................................
.
akcje Ie slanowi~ pakiel wi~kszy niz 10% akcji w sp6lce:
.........................................-
,
Z lego lylutu osi~n<\tem(~am) w roku ubieglym dochOd w wysokosci:
co WW'N.signform.pr Sp. z 0.0., e·ma~: [email protected], teUfa)c (O.22) 626 92 95, (0-22) 626 92 97
..
-
.
,.
..
1
v.
Naby/em(am) (naby/ m6j mali:onek, z wy/<tczeniem mienia przynaletnego do jego maj<ttku
od Skarbu Panstwa, innej panslwowej osoby prawnej. jednoslek samorz<tdu
terytorialnego, ich zwi<tzk6w lub od komunafnej osoby prawnej nast~puj<tce mienie, kt6re
podlega/o zbyciu w drodze przelargu - nalety podac opis mienia i dab~ nabycia, od kogo:
odr~bnego)
I
, /1;~ do.·.f.r·ur··..· · ·............................
,
.
.........................................................................................................................................................................................................................................................
VI.
1. Prowadz~ dzia/alnosc gospodarczcr (nalezy podac form~ prawn<t i przedmiot dzia/alnosci):
~·~~~bi~~i~:. ·: : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : ~': : : : : :.: ~ <~.~:~r: : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : :
. :::::::..:...:::......:::
-wsp6lnie z innymi osobami: .....................................................................................................................................................................................
Z tego tytuiu osi9.9nq!em(t;!/am) w roku ubieglym przych6d i doch6d w wysokosci:
2. Zarz<tdzam dzia/alnosci'l gospodarczq lub jestem przedslawicielem pelnomocnikiem takiej
dzia/alnosci (nalety podac formt;! prawnq i przedmiot dZia/alnosci):
~·~~~bi~~i~: · · · · · ·..· f1.i·~·. ·.·.· .d.fI../.'i. f..?y..
'"''''''''''''''''''''''''''''
.............................................................................................................................................................................................................................
-wsp6lnie z innymi osobami: .....................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................................................................
Z lego tytu/u osi9.9n<t/em(t;!/am) w roku ubieg/ym przych6d i doch6d w wysokosci:
..
...................................................................................................................
.
VII.
;/IlKI:t.4...fJ.. . . .f..!f..!...({.G::.E.lf..l<..i e..I.f.I?L.#Ej
1. W sp6/kach handlowych (nazwa, siedziba SP6lki): ....
. 6e
:Ir...C!.'..f1....' ..f .. O'.$...~.!..f?..o. . tiOP...y... J).H...Q.r...
-je tem ezIonkiem zarzqdu (od kiedy):
t!..fJ.Z
UL... cl;t.emYr,<'-.L.C?.lJ..IfJ.
J'...'J O..3
.J...9..
'IJ.... 9. C
l...
.
.
............................................................................................................................................................................................................................................................
-jestem ezlonkiem rady nadzorezej (od kiedy):
..
......................................................................................................................................................................................
.
-jestem ezlonkiem komisji rewizyjnej (od kiedy):
.
it~g~·iYt~i"~. ~·~i·~~~;~·i~I~;;;) . ~. ~~k~ . ~bi~·g~~ . d~·~h·6d·~·~;~~k~§~i·: . ·:::::.z~6.:::::d.Z~:~:::::/$fl".
+- I( G54 g2 <j! ~ ~.
fD
.2;i1
Otrl
r
2. W sp6ldzielniach:
© www.signform.pl Sp. z 0.0., e.mail: [email protected], teUfax, (0-22) 626 92 95, (0·22) 626 92 97
(C
r]
10 N
e­
20/'1.(6!­
J
d.Q f yc,l,y...
·
...................................................................................nLe
.
............................................................................................................................................................................................................................................................
- jestem czlonkiem zarz'l.du (od kiedy):
......................................................................................................................................................., .....
...........................................................................................................................................................................................................................................................
......... ,
.
,
-jestem czlonkiem rady nadzorczej' (od kiedy):
.......................................................................................................................................
..................................................................................
..
............................................................................................................................................................................................................................................................
-jestem czlonkiem komisji rewizyjnej (od kiedy):
,
,
,
.
..........................................................................................................................................................................................................................................................
Z tego tytulu osi'l9n'l.lem(~lam) W roku ubieglym doch6d w wysokosci:
3. W fundacjach prowadz'l.cych dzialalnosc gospodarcz'l.
n.re. , .fi()f'l;.~;;..:::::::::::::·:::::::::: ::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::: :::..: : .
...............
..................... ,
- jestem czlonkiem zarz'l.du (od kiedy):
.................................,
.
.
-
- jestem czlonkiem rady nadzorczej (od kiedy):
......................................................................................................................................................................................,
.
-jestem czlonkiem komisji rewizyjnej (od kiedy):
Z tego tytulu
osi'l9n'l.lem(~lam) w
roku ubieglym doch6d w wysokosci:
\l1li.
Inne dochody osi'l9ane z tytulu zatrudnienia lub innej dziafalnosci zarobkowej lub zaj~c, z podaniem
kwot uzyskiwanych z katdego tytulu:
.......................................................................................::::::::::it/e.::::::::::::::::dQ:t.r::e..~:r:::::::::::::::::::::::::::::::::::: :::::::::::::::.::::::::::::::::::::::::::::::.
IX.
Skladniki mienia ruchomego 0 wartosci powyzej 10 000 zlotych (w przypadku pojazdow
mechanicznych nalezy podac
mar1<~,
model i rok produkcji):
L._,sfJm.Q...rJ:!J;,,(l/ ~.fi.?.t!...Q..Q ::....f...()..Q.
/I
;i..ij:~.f.R.A ;::::Z::c..:~:::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::.
.............................................................................................................................................................1
/J.t~d..
d.1.....f...6'..,
,
...........................................................................................................................................................................................................................................................
............................................................................
..
~
© MY'N.sigoform.pl Sp.
Z 0.0., e-mail: BOt<@sigoform.pl, teUfax. (0·22) 626 92 95, (0-22) 6269297
X.
Zobowi"lZania pienililzne
0
wartosci powyzej 10 000 ztotych,
oraz warunki, na jakich zoslaly udzielone (wobec kogo,
wysokosci):
W
Iym zaci"lllnilille kredyty i pozyczki
W zwi~zku
z jakim zdarzeniem,
W
jakiej
............:::::::::.:::::::.:::::::::::::::::::::::::;::::::::::n.~~~:::::::::::::;;ZQ:t;;';':~f::::::::·:::::::·::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::.
........................................-
.
,
...................................... ,
.
,.
..........................................................................................................................................................................................................................................................
·············o<··..··· ····..···..· ······ ·.. m··
·•
".
,
.
................................................................................,
,
......................................................................................................................................................................................................................................................... ,
..........................................................................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................................................................... .....
..........................................................................................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................................................................................
....................................................................
..
...............................................,
,
......................................................................................................................................
.
..
............................................................................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................................................
.............................................................
................................................................................
~·B··
.
..
. · · · · · · · . · · · · · · ·. ···················
©WWW.signfonn.pISp. Z 0.0., a-mail' [email protected], tel.lfax. (0-22) 626 92 95, (0-22) 626 92 97
/
j