KWESTIONARIUSZ OSOBOWY UCZNIA

( WYPEŁNIĆ LITERAMI DRUKOWANYMI)
KWESTIONARIUSZ OSOBOWY UCZNIA
1. Nazwisko ……………………………………………………………………………………..
2. Imiona: 1. ……………………………………….. 2. ………………………………………..
3. Data urodzenia ……………………………………………………………………………….
( dzień, miesiąc- słownie, rok)
4. Miejsce urodzenia ……………………………………………………. woj………………...
5. Imiona rodziców……………………………………………………………………………...
6. Imiona ( ewentualnie) prawnych opiekunów:………………………………………………
a) ojciec - ……………………………… b) matka - ………………………………
8. Adres stałego zamieszkania ucznia…………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………..
( ulica, nr domu, kod, miejscowość, województwo, telefon)
9. Czy uczeń/ uczennica będzie dojeżdżać do szkoły, czy będzie mieszkać w internacie,
na stancji, u krewnych ( podkreślić właściwą odpowiedź).
Podać adres i telefon:……………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………...
10. Pełna nazwa ukończonego gimnazjum, miejscowość:
…………………………………………………………………………………………………...
11. Jakiego pierwszego języka obcego kandydat uczył się w gimnazjum:
…………………………………………………………………………………………………...
12. Jakiego drugiego języka obcego kandydat uczył się w gimnazjum:
…………………………………………………………………………………………………...
13. Które z niżej wymienionych rozszerzonych przedmiotów kandydat wybiera: (należy
wybrać z oferowanych przez szkołę) tj. :
a) geografia/matematyka
b) geografia/język angielski
c) geografia/język polski
14. Numer ewidencyjny ( PESEL ) kandydata………………………………………………….
Kalisz, dnia……………………
……………………………
( podpis kandydata)
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych mojego dziecka dla potrzeb niezbędnych do realizacji prowadzenia rekrutacji i
dokumentacji toku nauki oraz dla kreowania wizerunku szkoły ( zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 roku o Ochronie Danych
Osobowych Dz. U. Nr 133, poz. 833 z późn. zm. )
……………………………
(podpis rodzica)
( WYPEŁNIĆ LITERAMI DRUKOWANYMI)
KWESTIONARIUSZ OSOBOWY UCZNIA
1. Nazwisko ……………………………………………………………………………………..
2. Imiona: 1. ……………………………………….. 2. ………………………………………..
3. Data urodzenia ……………………………………………………………………………….
( dzień, miesiąc- słownie, rok)
4. Miejsce urodzenia ……………………………………………………. woj………………...
5. Imiona rodziców……………………………………………………………………………...
6. Imiona ( ewentualnie) prawnych opiekunów:………………………………………………
a) ojciec - ……………………………… b) matka - ………………………………
8. Adres stałego zamieszkania ucznia…………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………..
( ulica, nr domu, kod, miejscowość, województwo, telefon)
9. Czy uczeń/ uczennica będzie dojeżdżać do szkoły, czy będzie mieszkać w internacie,
na stancji, u krewnych ( podkreślić właściwą odpowiedź).
Podać adres i telefon:……………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………...
10. Pełna nazwa ukończonego gimnazjum, miejscowość:
…………………………………………………………………………………………………...
11. Jakiego pierwszego języka obcego kandydat uczył się w gimnazjum:
…………………………………………………………………………………………………...
12. Jakiego drugiego języka obcego kandydat uczył się w gimnazjum:
…………………………………………………………………………………………………...
13. Które z niżej wymienionych rozszerzonych przedmiotów kandydat wybiera: (należy
wybrać z oferowanych przez szkołę) tj. :
a) geografia/matematyka
b) geografia/język angielski
c) geografia/język polski
14. Numer ewidencyjny ( PESEL ) kandydata………………………………………………….
Kalisz, dnia……………………
……………………………
( podpis kandydata)
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych mojego dziecka dla potrzeb niezbędnych do realizacji prowadzenia rekrutacji i
dokumentacji toku nauki oraz dla kreowania wizerunku szkoły ( zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 roku o Ochronie Danych
Osobowych Dz. U. Nr 133, poz. 833 z późn. zm. )
……………………………
(podpis rodzica)