Deklaracja Klienta

DEKLARACJA KLIENTA
NA POTRZEBY PRZYSTĄPIENIA DO PROGRAMU „RACHUNEK WDZIĘCZNOŚCI PGNiG”
Dane Klienta:
Imię
Nazwisko
Numer ewidencyjny odbiorcy
PESEL
Data i miejsce urodzenia
Telefon kontaktowy
Adres punktu poboru paliwa gazowego:
Ulica, numer domu / lokalu, kod pocztowy, miejscowość
Adres zamieszkania:
Ulica, numer domu / lokalu, kod pocztowy, miejscowość
Adres do korespondencji, jeśli jest inny niż adres zamieszkania:
Ulica, numer domu / lokalu, kod pocztowy, miejscowość
Oświadczam, że zapoznałem się z Regulaminem Programu
wyrażam wolę przystąpienia do tego programu.
„Rachunek wdzięczności PGNiG” oraz
W związku z przystąpieniem do Programu „Rachunek wdzięczności PGNiG” wyrażam:
1. Zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych PGNiG Obrót Detaliczny sp. z o.o. z
siedzibą w Warszawie w celu przystąpienia i realizacji Programu „Rachunek Wdzięczności
PGNiG” zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst
jednolity Dz.U. 2016 r., poz.922 z późn. zm.).
2. Zgodę na przekazywanie moich danych osobowych Fundacji PGNiG im. Ignacego
Łukasiewicza, (Fundacja wpisana jest do rejestru stowarzyszeń, innych organizacji
społecznych i zawodowych, fundacji i publicznych zakładów opieki zdrowotnej
prowadzonego przez Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy w Warszawie XII Wydział
Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego pod nr KRS 0000210832, NIP: 526-278-1188, REGON: 015768502) dla realizacji celów Programu „Rachunek Wdzięczności PGNiG”
przez Fundację, w ramach świadczonej przez nią pomocy społecznej.
3. Zgodę na przekazywanie moich danych osobowych Urzędowi do Spraw Kombatantów i
Osób Represjonowanych w celu realizacji niniejszego Programu, w szczególności w celu
weryfikacji i potwierdzenia posiadania przeze mnie statusu Powstańca warszawskiego,
zgodnie z prowadzonym przez Urząd rejestrem.
4. Zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Urząd do Spraw Kombatantów i
Osób Represjonowanych w celu realizacji Programu „Rachunek Wdzięczności PGNiG”
zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity
Dz.U. 2016 r., poz.922 z późn. zm.).
Oświadczam, iż przyjmuję do wiadomości, że:
1. Status Powstańca warszawskiego oznacza posiadanie uprawnień kombatanckich
przyznanych decyzją Szefa Urzędu do Spraw Kombatantów i Osób Represjonowanych
zgodnie z ustawą z dnia 24 stycznia 1991 r. o kombatantach oraz niektórych osobach
będących ofiarami represji wojennych i okresu powojennego (tekst jednolity z 2016 r. poz.
1255) z tytułu udziału w Powstaniu Warszawskim.
2. Administratorem danych osobowych jest PGNiG Obrót Detaliczny sp. z o.o., ul. Marcina
Kasprzaka 25C, 01-224 Warszawa (KRS 0000210832, NIP: 526-278-11-88),
3. Zakres przetwarzanych danych obejmuje:
•
imię i nazwisko,
•
numer PESEL,
•
data i miejsce urodzenia,
•
adres zamieszkania, adres korespondencyjny oraz adres punktu poboru paliwa
gazowego,
•
wysokość opłat za paliwo gazowe, na podstawie faktur wystawionych przez PGNiG
Obrót Detaliczny sp. z o.o. z siedzibą w Warszawie.
4. Dane osobowe przetwarzane są w celu realizacji Programu „Rachunek Wdzięczności
PGNiG”.
5. Podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania lub odmowa zgody na
ich przetwarzanie jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach
Programu „Rachunek Wdzięczności PGNiG”.
6. Mam prawo dostępu do treści swoich danych do swoich danych i ich poprawiania.
7. Odwołanie którejkolwiek z wcześniej wyrażonych zgód na przetwarzanie danych
osobowych jest równoznaczne z rezygnacją Uczestnika z udziału w Programie „Rachunek
wdzięczności PGNiG
Miejscowość, data
Czytelny podpis uczestnika Programu