Pobierz - rydygiera.pl

Załącznik nr 15 do zarządzenia dokumentacja medyczna
............................................................
Pieczęć przychodni lub szpitala
KARTA OCENY SWIADCZENIOBIORCY KIEROWANEGO DO ZAKŁADU
OPIEKUŃCZEGO/PRZEBYWAJĄCEGO W ZAKŁADZIE OPIEKUŃCZYM1)
Ocena świadczeniobiorcy wg skali Barthel2)
Imię i nazwisko świadczeniobiorcy ......................................................................................................
Adres zamieszkania .............................................................................................................................
............................................................................................................................................................
Numer PESEL, a w przypadku braku numeru PESEL,
nr dokumentu potwierdzającego tożsamość
..........................................................................
Ocena świadczeniobiorcy wg skali Barthel
Lp.
Czynność3)
1
Spożywanie posiłków:
0 - nie jest w stanie samodzielnie jeść
5 - potrzebuje pomocy w krojeniu, smarowaniu masłem itp. lub wymaga zmodyfikowanej diety
10 - samodzielny, niezależny
2
Przemieszczanie się z łóżka na krzesło i z powrotem, siadanie:
0 - nie jest w stanie; nie zachowuje równowagi przy siedzeniu
5 - większa pomoc fizyczna (jedna lub dwie osoby)
10 - mniejsza pomoc słowna lub fizyczna
15 - samodzielny
3
Utrzymywanie higieny osobistej:
0 - potrzebuje pomocy przy czynnościach osobistych
5 - niezależny przy myciu twarzy, czesaniu się, myciu zębów (z zapewnionymi pomocami)
4
Korzystanie z toalety (WC)
0 - zależny
5 - potrzebuje pomocy, ale może coś zrobić sam
10 - niezależny, zdejmowanie, zakładanie, ubieranie się, podcieranie się
5
Mycie, kąpiel całego ciała:
0 - zależny
5 - niezależny lub pod prysznicem
6
Poruszanie się po powierzchniach płaskich:
0 - nie porusza się lub < 50 m
5 - niezależny na wózku; wliczając zakręty > 50 m
10 - spacery z pomocą słowną lub fizyczną jednej osoby > 50 m
15 - niezależny, ale może potrzebować pewnej pomocy, np. laski > 50m
7
8
9
Wchodzenie i schodzenie po schodach:
0 - nie jest w stanie
5 - potrzebuje pomocy słownej, fizycznej; przenoszenie
10.- samodzielny
Ubieranie się i rozbieranie:
0 - zależny
5 - potrzebuje pomocy, ale może wykonywać połowę czynności bez pomocy
10 - niezależny w zapinaniu guzików, zamka, sznurowadeł itp.
Kontrolowanie stolca/zwieracza odbytu:
0 - nie panuje nad oddawaniem stolca lub potrzebuje lewatyw
5 - czasami popuszcza (zdarzenia przypadkowe)
10 - panuje, utrzymuje stolec
Wynik4)
Kontrolowanie moczu/zwieracza pęcherza moczowego:
0 - nie panuje nad oddawaniem moczu lub cewnikowany i przez to niesamodzielny
10
5 - czasami popuszcza (zdarzenia przypadkowe)
10 - panuje, utrzymuje mocz
Wynik kwalifikacji5)
Informacje dodatkowe dla ZOL
L.p.
Nazwa leku przyjmowanego przez pacjenta w
schorzeniach przewlekłych
Postać leku
Dawkowanie
1
2
3
4
5
6
Nazwa świadczeniodawcy udzielającego pacjentowi
L.p. ambulatoryjnych świadczeń specjalistycznych
Nr telefonu świadczeniodawcy
1
2
3
.............................................................
.............................................................
data, pieczęć, podpis pielęgniarki ubezpieczenia zdrowotnego
albo pielęgniarki zakładu opiekuńczego
Wynik oceny stanu zdrowia:
Stwierdzam, że wyżej wymieniona osoba wymaga/nie wymaga 1) skierowania do zakładu
opiekuńczego/dalszego pobytu w zakładzie opiekuńczym 1)
............................................................................................................................. ..............................................................................................................
............................................................................................................................. ..............................................................................................................
.............................................................
.............................................................
data, pieczęć, podpis lekarza ubezpieczenia zdrowotnego
albo lekarza zakładu opiekuńczego
Niepotrzebne skreślić.
Mahoney Fl, Barthel D. „Badanie funkcjonalne: Wskaźnik Bartnel".
Maryland State Med Journal 1965; 14:56-61. Wykorzystane za zgodą.
Skala ta może być używana bez ograniczeń dla celów nie komercyjnych.
3) W Ip. 1-10 należy wybrać i podkreślić jedną z możliwości najlepiej opisującą stan świadczeniobiorcy.
4) Należy wpisać wartość punktową przypisaną wybranej możliwości.
5) Należy wpisać uzyskaną sumę punktów.
1)
2)