ZLECENIE WYKONANIA BADANIA NR

Nr z rejestru zleceń ……………………
(wypełnia Laboratorium)
ZLECENIE WYKONANIA BADANIA NR ………………………
………………………, dn. …………………
(miejscowość)
DANE ZLECENIA (wypełnia Klient)
I
Dane zlecającego:
Imię i Nazwisko, dokładny adres
lub
pieczątka organizacji
NIP
1
Telefon
Dane kontaktowe
Fax
e-mail
(jeśli dotyczy)
Miejsce pobrania próbki
2
3
Własny Klienta
Zleceniobiorcy
Transport*
II DANE O PRÓBCE (wypełnia Klient)
L.p.
Materiał do badań/
opis próbki
Ilość
próbek
Zlecenie*
Data
produkcji
Opakowanie
Badany parametr/
Metoda badawcza**
Wykonanie
badania
Szacowanie
niepewności
wyniku
Nr próbki
(wypełnia
Laboratorium)
* - zakreślić krzyżykiem [x]
** - wpisać badany parametr (z poniższego wykazu lub inny)
Wykaz badanych parametrów/metod badawczych:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Oznaczanie ogólnej liczby drobnoustrojów w temp. 30ºC – PN-EN ISO 4833:2004+Ap1:2005
Oznaczanie liczby Enterobacteriaceae metodą płytkową – PN-ISO 21528-2:2005 (inkubacja VRBG – temp. 37°C±1°C)
Wykrywanie obecności pałeczek Salmonella spp. – PN-EN ISO 6579:2003 (inkub. BGA – temp. 37°C±1°C)
Badanie stanu sanitarnego metodą płytki kontaktowej – ogólna liczba drobnoustrojów – IB-05 wydanie 3 z dnia 12.11.2013
Badanie stanu sanitarnego metodą płytki kontaktowej – liczba Enterobacteriaceae – IB-06 wydanie 3 z dnia 12.11.2013
Wykrywanie obecności Listeria monocytogenes – PN-EN ISO 11290-1:1999+A1:2005 (Bulion Frasera – inkub. w temp. 37,0°C±1,0°C/48h, pożywka stała,
selektywna ALOA, OXFORD – inkub. w temp. 37,0°C ± 1,0°C/ 24 - 48h inkub. ½ FR – temp. 30°C±1°C)
Oznaczanie liczby Listeria monocytogenes– PN-EN ISO 11290-2:2000+A1:2005+Ap1:2006+Ap2:2007(rozcieńcz. ZWP, inkub.ALOA– temp. 37°C±1°C)
Oznaczanie liczby β-glukoronidazo- dodatnich Escherichia coli metodą płytkową – PN-ISO 16649-2:2004
Oznaczanie liczby gronkowców koagulazo-dodatnich metodą płytkową – PN-EN ISO 6888-2:2001+A1:2004, (inkubacja BPK – temp. 37°C±1°C/ 18-24h do 48h)
Ogólna liczba drobnoustrojów w wodzie w temp. 22°C±2°C/ 68±4h – PN-EN ISO 6222:2004
Liczba bakterii z grupy coli w 100 ml wody - PN-EN ISO 9308-1:2004+Ap1:2005+AC:2009, pożywka agarowa TTC z laktozą, temp. inkub. 37°C±1°C/ 21h±3h
Liczba Escherichia coli w 100 ml wody - PN-EN ISO 9308-1:2004+Ap1:2005+AC:2009, pożywka agarowa TTC z laktozą, temp. inkub. 37°C±1°C/ 21h±3h
Liczba enterokoków kałowych w 100 ml wody – PN-EN ISO 7899-2:2004
Obecność bakterii z grupy coli – PN-ISO 4831:2007 (inkubacja pożywki selektywnie namnażającej temp. 30° C ± 1°C)
Liczba mezofilnych bakterii fermentacji mlekowej - PN-ISO 15214:2002
Liczba przypuszczalnych Pseudomonas spp - PN-EN ISO 13720:2010
Liczba pleśni i drożdży - PN- ISO 21527-1:2009
Oznaczanie liczby bakterii z grupy coli metodą płytkową PN – ISO 4832:2007 (inkubacja VRBL – temp. 30°C±1°C/24h±2h)
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19. Obecność PN-EN ISO 6579:2003 + IB-09 wydanie 4 z dnia 12.11.2013; druga pożywka stała, selektywna – BGA, inkubacja 37°C ± 1°C przez 24h ± 3h
20. Obecność Enterobacteriaceae w 1cm3 popłuczyn - PN-ISO 21528-1:2005, płynna pożywka ZWP – temperatura inkubacji 37°C±1°C, bulion EE –
temperatura inkubacji 37°C±1°C C, selektywna pożywka stała VRBG – temperatura inkubacji 37°C±1°C
21. Obecność DNA Salmonella spp metodą PCR. BAX®System – PB-03 wydanie 5 z dnia 29.11.2013 opracowana w oparciu o test BAX®System Salmonella
22. Obecność DNA Listeria monocytogenes metodą PCR. BAX System – PB-04 wydanie 5 z dnia 29.11.2013 opracowana w oparciu o test DuPontTM BAX®System L.
monocytogenes 24E
F/PO-02/02 wyd. 4 z dn. 12.11.2013
LDW Szneider
Strona /stron: 1/2
III PROTOKÓŁ POBRANIA (wypełnia osoba pobierająca próbkę)
Imię i nazwisko osoby
pobierającej próbkę
Data poboru próbek
Godzina poboru próbek
Warunki transportu*
1
2
3
Nadzorowane
Nie nadzorowane
(np. temperatura)
Zapoznałem się z zasadami pobierania i transportu próbek do badania.
Biorę pełną odpowiedzialność za pobieranie i transport próbek do Laboratorium mając świadomość, że nieprawidłowe
pobranie i transport mają bezpośredni wpływ na miarodajność i wiarygodność wyników badania.
Zgodne z wymaganiami
Warunki pobrania próbki *
Niezgodne z wymaganiami
Przyczyna pobrania próbek niezgodna
z wymaganiami (jeśli dotyczy)
4
5
IV INFORMACJE DODATKOWE (wypełnia Klient)
Dodatkowe życzenia Klienta
w zakresie wykonania badań*
Uwagi Klienta
1
2
TAK
NIE
* - zakreślić krzyżykiem [x]
V INFORMACJE DLA KLIENTA
1
2
3
4
4
5
6
Cena badania zgodnie z aktualnym cennikiem.
Klient w przypadku odstępstwa od niniejszego zlecenia zostanie o nim poinformowany przed kontynuacją badania. W takim
przypadku będzie on decydował o zgodzie na odstępstwo.
Niepewność pomiaru podawana jest na sprawozdaniu z badania, gdy:
 ma to znaczenie dla miarodajności wyników badania lub ich zastosowania,
 ma znaczenie dla zgodności z wyspecyfikowanymi wartościami granicznymi,
 na wyraźne życzenie Klienta.
W przypadku, gdy Klient bierze na siebie odpowiedzialność za pobranie i transport próbki do laboratorium to wyniki badań
odnoszą się wyłącznie do badanych próbek
Klient ma prawo złożenia skargi/ reklamacji na wyniki z badań, w formie pisemnej, w terminie 14 dni od daty otrzymania
sprawozdania z badań.
Klient może uczestniczyć w charakterze świadka na pewnych etapach wykonywanych dla niego badań.
Pracownicy laboratorium zobowiązują się do przestrzegania zasad poufności i praw własności Klienta, chyba, że występuje
bezpośrednie zagrożenie zdrowia i życia ludzkiego.
VI UWAGI LABORATORIUM DOTYCZĄCE DOSTARCZONYCH PRÓBEK (wypełnia osoba przyjmująca próbkę do badania)
STAN PRÓBEK
bez zastrzeżeń/ nieprawidłowy (niepotrzebne skreślić)
PRÓBKI DOSTARCZONO
W TEMPERATURZE:
……………
UWAGI
……………………………
Data, podpis Klienta
…………………………………………………………..
Data, podpis osoby przyjmującej próbki do badania
VII PRZEGLĄD ZLECENIA (wypełnia Laboratorium)
1
2
3
Laboratorium posiada właściwe środki (m.in. kompetentny personel, infrastrukturę i wyposażenie) do realizacji zlecenia.
Wymagania łącznie z metodami są właściwie określone, udokumentowane oraz zrozumiane.
Laboratorium zapewnia, że wybrano właściwą metodę badania zgodnie z wymaganiami Klienta.
Akceptuję/ nie akceptuję (niepotrzebne skreślić)
Komentarz w przypadku braku akceptacji: ...............................................................................................
….…………………………………………………
Data, podpis osoby dokonującej przeglądu zlecenia
F/PO-02/02 wyd. 4 z dn. 12.11.2013
LDW Szneider
Strona /stron: 2/2