wniosek o otwarcie rachunku ROR

Gospodarczy Bank Spółdzielczy w Barlinku Oddział w
W N I O S E K O OTWARCIE RACHUNKU / ZMIANĘ DANYCH
O OTWARCIE RACHUNKU OSZCZĘDNOŚCIOWO –
ROZLICZENIOWEGO
ZMIANĘ DANYCH OSOBOWYCH
O OTWARCIE KONTA OSZCZĘDNOŚCIOWEGO
PAKIET:
Konto Wygodne
Konto Komfort
Konto Prestiż
Konto na start
e-Konto
Konto Finansista
Konto Lekkie
Konto Bajeczne
Proszę o otwarcie rachunku/ów:
na moje imię i nazwisko
imię i nazwisko współposiadaczy
imię i nazwisko osoby małoletniej
DANE POSIADACZA I WSPÓŁPOSIADACZA
Posiadacz
Współposiadacz
Imiona
Nazwisko
Imiona rodziców
Seria i numer dokumentu tożsamości
Wydany przez
W dniu
Ważny do
PESEL
NIP
Data i miejsce urodzenia
Adres zamieszkania:
Kod pocztowy i miejscowość
Ulica, numer domu i lokalu
Numer telefonu
Adres e-mail
Obywatelstwo
Wzór podpisu
1. Bank informuje, iż przetwarza dane osobowe Wnioskodawcy w związku z ubieganiem się o zawarcie umowy. Dane te są przeznaczone dla Gospodarczego
Banku Spółdzielczego w Barlinku ul. Strzelecka 2 oraz mogą być przekazywane podmiotom wymienionym w art. 105 Ustawy z dnia 29.08.1997 r. Prawo Bankowe
(Dz. U. Nr 72, poz. 665 z 2002 r. tekst jednolity) oraz Bankowi Zrzeszającemu - BPS S.A., z siedzibą w Warszawie (ul. Płocka 9/11B; 01-231 Warszawa).
Jednocześnie Bank informuje, że będzie dokonywał usuwania danych osobowych Wnioskodawcy w myśl art. 105a w/w Ustawy - Prawo Bankowe. Ponadto Bank
powiadamia, że podanie przez Wnioskodawcę danych jest dobrowolne i przysługuje mu prawo wglądu do swoich danych oraz ich poprawiania, zgodnie z art. 32-35
Ustawy o ochronie danych osobowych.
2. Składający wniosek niniejszym wyraża zgodę na przetwarzanie przez Bank jego danych osobowych dla celów zgodnych z art.23 Ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r.
o ochronie danych osobowych (Dz. U. Nr 101, poz. 926 z 2002 r. z późn. zm.).
3. Niniejszym Składający wniosek wyraża/nie wyraża zgodę/y *) na przetwarzanie przez Bank jego danych osobowych dla celów marketingowych, promocyjnych i
statystycznych zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.). Zgoda ta obejmuje
również przetwarzanie danych osobowych Wnioskodawcy w przyszłości, jeżeli nie zmieni się cel przetwarzania.
4. Oświadczam/y pod rygorem odpowiedzialności przewidzianej w art.297 Kodeksu karnego (Dz. U. 1997 r. Nr 88, poz. 553), że informacje podane w tej umowie są
zgodne ze stanem faktycznym.
5. Ja niżej podpisany upoważniam Gospodarczy Bank Spółdzielczy z siedzibą w Barlinku, ul. Strzelecka 2, zarejestrowany w Sądzie Rejonowym Szczecin – Centrum
w Szczecinie XIII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego pod numerem KRS 0000080865, NIP: 597-000-01-09, REGON 0000507868, do
wystąpienia do Krajowego Rejestru Długów Biura Informacji Gospodarczej S.A. o ujawnienie informacji gospodarczych dotyczących mojej osoby.
6. Na podstawie art. 15 ust. 1 i art.47 ust. 2 ustawy z dnia 14 lutego 2003r. o udostępnianiu informacji gospodarczych (Dz.U. Nr 50, poz. 424 z późn. zm.)
upoważniam Gospodarczy Bank Spółdzielczy w Barlinku z siedzibą w Barlinku, ul. Strzelecka 2, do wystąpienia za pośrednictwem Biura Informacji Kredytowej SA
z siedzibą w Warszawie – Biuro Obsługi Klienta BIK, Budynek Adgar Plaza, ul. Postępu 17A, 02-676 Warszawa, do biur informacji gospodarczej o ujawnienie
informacji gospodarczych dotyczących moich zobowiązań.
7. Na podstawie art. 15 ust. 1 i art. 47 ust.2 ustawy z dnia 14 lutego 2003 r. o udostępnianiu informacji gospodarczych (Dz. U. Nr 50, poz. 424 z późn. zm.), ja niżej
podpisany niniejszym upoważniam Gospodarczy Bank Spółdzielczy z siedzibą w Barlinku, ul. Strzelecka 2, zarejestrowany w Sądzie Rejonowym Szczecin –
Centrum w Szczecinie XIII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego pod numerem KRS 0000080865, NIP: 597-000-01-09, REGON 0000507868, do
wystąpienia i uzyskania z InfoMonitora Biura Informacji Gospodarczej S.A. z siedzibą w Warszawie przy ul. Canaletta 4 („InfoMonitor”) informacji gospodarczych o
moich zobowiązaniach, w tym stanowiących tajemnicę bankową, uzyskanych przez InfoMonitor od Biura Informacji Kredytowej S.A. i Związku Banków Polskich.
Jednocześnie upoważniam Biuro Informacji Kredytowej S.A. z siedzibą w Warszawie i Związek Banków Polskich z siedzibą w Warszawie do udostępnienia
InfoMonitorowi z zasobów informacyjnych tych instytucji danych, w tym stanowiących tajemnicę bankową, dotyczących mojego zadłużenia wobec banków lub
instytucji upoważnionych do udzielania kredytów, przekraczającego 200 złotych (dwieście złotych) lub braku danych o takim zadłużeniu.
Data i podpis Posiadacza / Współposiadacza
Stwierdza się zgodność danych osobowych z okazanym dokumentem stwierdzającym tożsamość oraz potwierdza się
autentyczność złożonego wzoru podpisu.
Data i podpis pracownika Banku
WYPEŁNIA BANK
Rachunek
Otwarto
odmówiono otwarcia w dniu
z powodu
Nadano numer
8 3
5
5
0
0
0
9
Data i podpis pracownika Banku
Konto oszczędnościowe
otwarto
odmówiono otwarcia w dniu
z powodu
Nadano numer
8 3
5
5
0
0
0
9
Data i podpis pracownika Banku
Rachunek zamknięto w dniu
z powodu:
Data i podpis pracownika Banku
Konto oszczędnościowe zamknięto w dniu
z powodu:
Data i podpis pracownika Banku