świadectwo depozytowe nr

.................................................................……..........
pieczęć podmiotu wystawiającego Świadectwo depozytowe
.................................................…….....................................
miejscowość, data
ŚWIADECTWO DEPOZYTOWE NR ..............
wydane w celu umożliwienia akcjonariuszowi Zakładów Azotowych „Puławy” S.A. złożenia zapisu na akcje zwykłe na
okaziciela serii D (Akcje Oferowane) spółki Zakłady Azotowe w Tarnowie-Mościcach S.A. (Spółka) i ich opłacenia w
ofercie publicznej zgodnie z warunkami określonymi w prospekcie emisyjnym
.....................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
Nazwa podmiotu wystawiającego świadectwo depozytowe, siedziba
stwierdza, że w KDPW S.A. na koncie depozytowym:
…………………………………………………………………………………………………..
znajduje się
[……….…..............................................] szt.
(słownie:.....................................................................................................................................................................)
akcji zwykłych na okaziciela
spółki Zakłady Azotowe „Puławy” SA z siedzibą w Puławach, Polska („ZA Puławy”)
o wartości nominalnej 10 PLN
oznaczonych w KDPW S.A. kodem PLZAPUL00057 („Akcje”), których właścicielem jest:
.....................................................................................................................................................................................
(imię i nazwisko lub firma i adres bądź siedziba)
...................................................................
....................................................................
nr i seria dokumentu tożsamości
nr PESEL/REGON
........................................................................................
nr rachunku papierów wartościowych
........................................................................................
nr rachunku pieniężnego
Stwierdzamy, że ww. Akcje nie są obciążone prawami osób trzecich i nie występują żadne ograniczenia
w ich przenoszeniu.
Zgodnie z dyspozycją akcjonariusza Akcje zostały zablokowane na jego rachunku maksymalnie do dnia
15 lutego 2013 roku włącznie, przy czym zwolnienie ww. blokady akcji nastąpi:
(i) w momencie wystawienia instrukcji rozliczeniowych; lub
(ii) w dniu przydziału Akcji Oferowanych, w przypadku przydzielenia akcjonariuszowi ZA Puławy mniejszej liczby Akcji
Oferowanych niż liczba, na którą złożył zapis – w stosunku do różnicy pomiędzy liczbą akcji ZA Puławy wskazanych w
ważnie złożonym zapisie na Akcje Oferowane a liczbą akcji ZA Puławy wynikającą z liczby Akcji Oferowanych, które
zostały przydzielone akcjonariuszowi ZA Puławy; albo
(iii) w dniu podania do publicznej wiadomości informacji o odwołaniu lub niedojściu Oferty do skutku; albo
(iv) w momencie uchylenia się akcjonariusza ZA Puławy od skutków złożonego zapisu w sytuacji określonej przepisami
prawa.
Świadectwo depozytowe zostało wydane w celu poświadczenia stanu posiadania Akcji zdeponowanych na rachunku papierów
wartościowych oraz w celu umożliwienia akcjonariuszowi ZA Puławy złożenia zapisu na Akcje Oferowane i ich opłacenia zgodnie z
warunkami określonymi w prospekcie emisyjnym.
Oświadczenie
Niniejszym oświadczamy, że akcjonariusz złożył nieodwołalne zlecenie blokady akcji ZA Puławy oraz nieodwołalną dyspozycję
wystawienia instrukcji rozliczeniowej, na podstawie której nastąpi przeniesienie akcji ZA Puławy na rachunek Spółki. Akcje w liczbie
wskazanej powyżej, na które zostało wystawione świadectwo depozytowe pozostaną zablokowane i nie będą przedmiotem obrotu w okresie
jego ważności.
………....................................................................................
(pieczęć i podpis pracownika wystawiającego świadectwo depozytowe)
Numer telefonu do osoby wystawiającej świadectwo depozytowe:
Numer faksu do podmiotu wystawiającego świadectwo depozytowe: