OŚWIADCZENIE RODZICÓW Ja

OŚWIADCZENIE RODZICÓW
Imię i Nazwisko Uczestnika :
Miejsce castingu :
Ja,……………………………………………………………,rodzic/prawny/opiekun(kogo),………………………………………. w
wieku………........... ( lat ) niniejszym oświadczam, że wyrażam zgodę na udział mojego
………………………………………(relacja do dziecka) w I etapie programu pod tytułem Must be the
music/Tylko muzyka produkowanego przez firmę Jake Vision sp. z o.o. na zlecenie TV Polsat.
Dane rodzica / opiekuna :
Imię Nazwisko (czytelnie) …………………………………………………………………………………………………………………….
Adres zamieszkania ……………………………………………………………………………………………………………………………..
Telefon kontaktowy……………………………………………………………………………………………………………………………..
Dane uczestnika :
Imię Nazwisko : …………………………………………………………………………………………………………………………………..
Adres zamieszkania: …………………………………………………………………………………………………………………………….
Data urodzenia uczestnika: ………………………………………………………………………………………………………………….
Oświadczam, że zgadzam się na uczestnictwo w Programie mojego syna/córki. Wyrażam zgodę na
nagrywanie mojego syna/córki w każdym momencie jego/jej prezentacji oraz wykorzystanie tego
nagrania w Programie, kiedy Firma uzna to za stosowne (bez względu na to czy mój syn/córka
zostanie uczestnikiem Programu). Zgadzam się na wykorzystywanie i edytowanie przez Firmę
nagrania mojego syna/córki, w każdym momencie oraz we wszystkich mediach na świecie.
Oświadczam że zapoznałem się z regulaminem uczestnictwa w Programie, rozumiem warunki
uczestnictwa oraz potwierdzam, że mój syn/córka spełniają wymagania uczestnictwa w Programie,
wymienione poniżej. Zawarcie tej Umowy nie stanowi oferty uczestnictwa w Programie oraz Firma
nie ma obowiązku zawarcia nagrania występu mojego syna/dziecka w Programie. W przypadku gdy
mój syn/córka jest uczestnikiem wybranym do udziału w Programie, zgadzam się zawrzeć wtedy
oddzielną Umowę z Firmą. Umowa ta będzie zawierać (bez ograniczeń) przekazanie Firmie wszystkich
praw do nagrania.
Data i Podpis Opiekuna / Rodzica :
Data : …………………………………………………………..
Podpis:…………………………………………………………