KARTA ZGŁOSZENIA uczestnictwa w wizycie studyjnej do

KARTA ZGŁOSZENIA
uczestnictwa w wizycie studyjnej do Szwajcarii organizowanej w ramach programu
„Góry Świętokrzyskie naszą przyszłością”
1. Wizyta studyjna, termin
 I wizyta studyjna - „Turystyka kulturowa i waloryzacja produktów tradycyjnych”.
Region: Valais i Vaud. Termin: 11 – 18 lipca 2015 r.
2. Podmiot delegujący uczestnika
(nazwa, adres)
3. Imię i nazwisko uczestnika
4. PESEL
5. Płeć
5.1.  Kobieta
5.2.  Mężczyzna
6. Adres zamieszkania uczestnika
(miejscowość, ulica, nr domu i lokalu, kod
pocztowy/poczta, gmina, powiat)
7. Adres do korespondencji
(jeśli inny niż adres zameldowania)
8.1. Nr telefonu kontaktowego:
8. Kontakt do uczestnika (wymagany)
8.2. Adres e-mail:
9.1.  uczestnik projektu „Szkolenia Liderów”
Nazwa beneficjenta (firma/organizacja pozarządowa) …………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
9.2.  uczestnik moderowanych spotkań w ramach projektu „Partnerstwa Lokalne”
Nazwa beneficjenta (firma/organizacja pozarządowa) …………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
9.3.  uczestnik projektu „Świętokrzyska Akademia Biznesu”
9. Dotychczasowe zaangażowanie w
Nazwa beneficjenta (firma/organizacja pozarządowa) …………………………………………………
ramach programu ”Góry Świętokrzyskie
…………………………………………………………………………………………………………………
naszą przyszłością”
9.4.  beneficjent projektu „Świętokrzyska Kuźnia Smaków”
Nazwa beneficjenta (firma/organizacja pozarządowa) …………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
9.5.  beneficjent projektu „Dotacje dla absolwentów Świętokrzyskiej Akademii Biznesu”
Tytuł projektu: …………………….…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
Nazwa beneficjenta (firma/organizacja pozarządowa) …………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
Projekt współfinansowany przez Szwajcarię
w ramach szwajcarskiego programu współpracy z nowymi krajami członkowskimi Unii Europejskiej
1
9.6.  beneficjent projektu „Dotacje dla organizacji pozarządowych”
Tytuł projektu …………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
Nazwa beneficjenta (firma/organizacja pozarządowa) …………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
9.7.  beneficjent projektu „Dotacje dla uruchamiających działalność gospodarczą”
Tytuł projektu…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
Nazwa beneficjenta (firma/organizacja pozarządowa) …………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
9.8.  beneficjent projektu „Dotacje dla przedsiębiorstw”
Tytuł projektu…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
Nazwa beneficjenta (firma/organizacja pozarządowa) …………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
9.9.  beneficjent projektu „Inkubator przetwórczy/kuchenny”
Tytuł projektu…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
Nazwa beneficjenta (firma/organizacja pozarządowa) …………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
10. Uzasadnienie uczestnictwa w wizycie studyjnej
……………………………………….……………………………………………………..………………………
10.1. Opis efektów dotychczasowego
działania uczestnika w ramach programu
„Góry Świętokrzyskie naszą
przyszłością”
…………………………………………………………………………………………………… ………..………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
10. 2. Opis motywacji udziału w wizycie studyjnej
10.2.1. Cele związane z wizytą studyjną
(proszę podać co najmniej dwa powody
zainteresowania udziałem w wizycie
studyjnej, w związku z dotychczasowym
zaangażowaniem w ramach programu
„Góry Świętokrzyskie naszą
przyszłością”)
1.…………………………………………………………………………………………………….……………
…………………………………………………………………………………………………….………………
2 ……………………………………………………………………………………………………………..……
…………………………………………………………………………………………………………………….
3 ………………………………………………………………………………………………………..………….
Projekt współfinansowany przez Szwajcarię
w ramach szwajcarskiego programu współpracy z nowymi krajami członkowskimi Unii Europejskiej
2
…..……………………………………………………………………………………………………………………
10.2.2. Opis sposobu wykorzystania i
upowszechnienia zdobytej podczas
wizyty studyjnej wiedzy oraz
doświadczeń na rzecz rozwoju lokalnego
regionu Gór Świętokrzyskich
………………………………………………………………………………………………………………………
…………..……………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………….………….………
11.1.  - nie brałem dotychczas udziału w zagranicznych wizytach studyjnych
11.2.  - tak, uczestniczyłem w zagranicznej (ych) wizycie (tach) studyjnej (ych) organizowanej (ych)
11. Dotychczasowy udział w
przez ……………………………………..……………………………………………………………………..
zagranicznych wizytach studyjnych
……………………………………………………………………………………………….…………….………
dotyczącej (ych) zagadnień: …..……………………………..……….…………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w formularzu zgłoszeniowym oraz udostępnienie dla potrzeb
monitoringu, kontroli i ewaluacji programu „Góry świętokrzyskie naszą przyszłością” zgodnie z Ustawą o ochronie danych osobowych z
dnia 29 sierpnia 1997 r. (Dz. U. Nr 133, poz. 883 z póź. zm.). Administratorem danych osobowych w rozumieniu ustawy będzie Ośrodek
Promowania Przedsiębiorczości, 27- 660 Sandomierz, pl. Ks. J. Poniatowskiego 2.
W przypadku rezygnacji z uczestnictwa w wizycie studyjnej bez uprzedzenia Organizatora, zobowiązuję się do pokrycia kosztów
poniesionych przez Organizatora.
___________________________________
__________________________________________
__________________________________
____________________________________________
(miejscowość, data)
(miejscowość , data)
(podpis uczestnika wizyty studyjnej )
(podpis osoby upoważnionej,
pieczęć podmiotu delegującego uczestnika wizyty studyjnej)
Kartę zgłoszenia prosimy przesłać elektronicznie na adres: [email protected] lub faxem pod numer 15 833 34 60 lub
doręczyć do Ośrodka Promowania i Wspierania Przedsiębiorczości Rolnej pod adresem pl. Ks. Poniatowskiego 2, 27-600
Sandomierz najpóźniej do dnia 2 lipca 2015 r. (decyduje data wpływu). O wynikach rekrutacji poinformujemy
zainteresowanych do dnia 6 lipca 2015 r. telefonicznie, pod numer wskazany w Karcie zgłoszenia.
Projekt współfinansowany przez Szwajcarię
w ramach szwajcarskiego programu współpracy z nowymi krajami członkowskimi Unii Europejskiej
3