pobierz - Przedszkole - Wiercipięta Prywatne Przedszkole

Przedszkole Wiercipięta S.C. V.Cudak, D.Gertchen 62-065 Grodzisk Wlkp., OWP 110,
NIP 995-021-97-46, REGON 301629216, tel. 697 082 149
KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO PRYWATNEGO PRZEDSZKOLA „Wiercipieta”
1. Proszę o przyjęcie dziecka ……………………………………………………………….ur………………………
PESEL……………………………. do przedszkola od dnia………………………………………………………..
2. Adres zamieszkania dziecka:…………………………………………………………………........................
…………………………………………………………………………………………………………………………………….
3. Imiona i nazwiska Rodziców (Prawnych Opiekunów):………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………
4. Telefon Mamy……………………………….
Telefon Taty…………………………………………..
5. Przewidywane godziny przyprowadzania i odbioru dziecka…………………………………………
6. Dodatkowe informacje o dziecku:
 Czy dziecko jest uczulone? TAK/NIE
 Na co dziecko jest uczulone? ………………………………………………………………………….
 Czy istnieje możliwośd zagrożenia życia w związku z uczuleniem? Informacja
szczególnie ważna! TAK/NIE
 Czy dziecko wymaga szczególnej opieki wynikającej z problemów
zdrowotnych? Jakiej?..........................................................................................
Pouczony o odpowiedzialności karnej przewidzianej art.233 § 1 Ustawy z dnia 19 kwietnia
1969r. – Kodeks Karny, za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy, oświadczam, że
powyższe dane są prawdziwe.
Zgodnie z Ustawą z dnia 29.08.1997r. o Ochronie Danych Osobowych( Dz.U. z 2002r Nr 101,
poz.926 z późn. zm.) wyrażam zgodę na zbieranie powyższych danych osobowych
wyłącznie w celu umożliwienia prawidłowego funkcjonowania Przedszkola.
Data i podpis Rodzica (Prawnego Opiekuna)……………………………………………………………………………
Kartę przyjęto dnia………………………
Podpis osoby przyjmującej………………………….