Przepona - FizjoSystem Szkolenia

*
Piotr Godek
Sutherland Medical Center, Warszawa
„All parts of the body have a
direct or indirect connection with
the diaphragm”
A.T. Still
*
 Powstaje już w 3 tyg życia
jako septum transversum
przebiegając od przedniej
strony gardła do przedniej
strony zawiązka kregosłupa,
stąd unerwienie od C4 –
mamy wtedy ok. 4mm !!
 Zstępowanie przepony ~
wstępowanie mózgowia
 Przyczep dolny przepony na
samym końcu kręgosłupa
 Rozrost serca i wątroby
powodują ścieńczenie CT
serce
wątroba
*
Budowa:
Części przyczepu
początkowego:
Mostkowa
Żebrowa 7-12/ Więzadła
łukowate
Lędźwiowa/Odnogi
Przyczep końcowy centrum ścięgniste
Unerwienie: nerw
przeponowy i międzyżebrowe
T6/T12 i n. podżebrowy
Unaczynienie: od t.
piersiowej wewnętrznej > tt.
osierdziowo- przeponowe i od
aorty tt. Przeponowe górne i
dolne
*
Wielka BRAMA:
 Ż. gł. dolna ( T8)
 Przełyk (T10)
 Aorta (T12)
 Układ współczulny nerwy trzewne i pień
współczulny
 Układ przywspółczulny –
nerwy błędne
 Naczynia limfatyczne –
przewód piersiowy
 Stabilizatory mięśniowe
IP i QL
*
Tłok w cylindrze:
Obniżenie kopuły przepony
 obniżenie ciśnienia w klp> ułatwienie wdechu
 obniżenie ciśnienia w klp> ułatwienie drenażu żylno- limfatycznego
 obniżenie ciśnienia w klp> ułatwienie napełnienia serca ( preload)
 Podwyższenie cieśnienia w j brzusznej - tłocznia brzuszna :
defekacja, opróżnianie pęcherza, wymioty, poród
Podniesienie kopuły przepony
 Podwyższenie ciśnienia w klp> ułatwienie wydechu, odksztuszanie
Zawór:
Rozwór przełykowy
 Regulacja antyrefluksowa
 Przemieszczanie pokarmu
*
*
* Ciało jako trójwymiarowa sieć tkanki
łącznej (powięzi)
* Rola powięzi 4 P
(Packing/protecting/posturing/passage
ways)
* Sieć jest całością
* Sprężyste odkształcanie sieci, zasada
zrównoważonego wzajemnego napięcia
* Sieć w warunkach in vivo jest
konstrukcją dynamiczną – reaguje
zmianą funkcji i struktury
Drgająca sieć – imitacja przepony w układzie tensegrity
 Sztywne wsporniki, ale posiadające stopnie swobody ruchu
– rama kostna
 Zrównoważone wstępne napięcie elementów sprężystych –
przeciwne wektory napięć
Konsekwencje kliniczne zaburzenia
równowagi powięziowej
 Zmiana jakości tkanki ocenianej palpacyjnie
(zgrubienia, mikrozłogi)
 Zmiany posturalne
 Punkty zwiększonej wrażliwości zwłaszcza na
przyczepach kostnych ( stacje przekaźnikowe)
 Zmiany trofiki skóry (usidlenie gałązek skórnych)
 Obrzęki
 Ograniczenia ruchomości stawowej
 Zwiększony wydatek energetyczny – przesztywnienie
sieci
 Zwiększone ryzyko urazów ( skręcenia, naderwania)
 Zaburzenia wentylacji
 Ogólne osłabienie i złe samopoczucie ( przy braku lab.
dowodów chorób organicznych)
 Dysfunkcje trzewne
*
*Podstawa czaszki
*Powięź podstawnogardłowa
*Powięź do osierdzia i
opłucnej
*Pośrednio mocowanie do
mostka i kręgosłupa
*„Ścięgno centralne”
*
•Elastyczny system powięziowy nadprzeponowo ( śródpiersie) - pozwala na
zstępowanie przepony prowadzone przez ścięgno centralne
*
„Sznurki” hamujące obniżanie przepony – usidlenie nadprzeponowe
*
* Bezpośredni kontakt z wątrobą
(Area nuda)
* Więzadła dla wątroby ( Lig.
Teres, Lig. falciforme, Lig
coronarium)
* Sieć mniejsza do żołądka przez
krezki do jelit, przez lig.
phrenioco-colicum – zagięcia
okrężnicy
* Przez więzadło podłużne
przednie – praktycznie cały
kręgosłup do kości krzyżowej
* Przez więzadło obłe/ pępek/
lig. Vesico- umbilikale
* spojenie łonowe
Ciśnienie podprzeponowe zależne od kompresji
przepony i wzajemnej ruchomości trzewi
„Sznurki” hamujące relaksację przepony – usidlenie podprzeponowe z
nadciśnieniem brzusznym, tendencja do zrostów trzewnych
Kompresja przepony ze skróceniem ww. łukowatych i centrum
ścięgnistego przepony
Zachyłek opłucnowy dostępny tylko po obniżeniu przepony,
obniżenie przepony zależne od elastyczności ścięgna centralnego
i ciśnienia podprzeponowego
*
* Podstawa czaszki > Powięź głęboka
szyi> Powięź wewnątrzpiersiowa (fascia
endotoracica)/opłucna ścienna
Wątroba/ żołądek
Powięź
zatrzustkowa
(lig.Treitz)
Jelito grube
Przepona
Powięź poprzeczna ( fascia transversalis/
otrzewna
Dno miednicy
Podstawa czaszki
> powięź
podstawnogardłowa>
Osierdzie
Powięź przed i zanerkowa/
powięź IP
AKCJA ODDECHOWA Ślizg trzewnych
warstw powięziowych
w badaniu USG
AKCJA ODDECHOWA Ruch warstw
powięziowych
okołokręgowo w
badaniu USG
*
 Koordynator napięć
w systemie
tensegrity
*
*Hamuje wzajemne
przemieszczenia narządów –
system więzadłowy od strony
śródpiersia i jamy brzusznej
*Wzajemne przemieszczenia
płynów- zachowanie gradientu
ciśnień
* Spróbuj wiosłować albo zbiec po schodach z
rozluźnionym brzuchem, gdyby nie przepona
zabiłby nas śmiech
*
 Wielki Koordynator
napięć w systemie
tensegrity
 Wielki Amortyzator
*
* Porusza i chroni układ
odpornościowy, blisko układ
wegetatywny
* Śledziona
* Przewód piersiowy i w. chłonne
* Wentylacja płuc/ brak zalegania=
min ryzyko infekcji
* Drenaż żylno- limf w układzie
IP/przepona = wrota v. azygos
* Ukł. Współczulny - nn. trzewne
* Ukł. Przywspółczulny – nn. błędne
*
 Koordynator napięć
w systemie
tensegrity
 Wielki Amortyzator
siatka dla akrobaty
 Wielki Defensor
immunologia/ drenaż
*
* Liczne połączenia powięziowe i
zróżnicowanie wektorów sił
pozwala na rozpraszanie energii
podanej z jednego kierunku
* Radar potencjału rozpraszania
energii w sieci – skanowanie
systemu powięziowego
* W spoczynku redukcja drgań sieci
typu makro a jednak przepona
jest jedynym nieustannie
czynnym dysypatorem energii
nagromadzonej wcześniej
poprzez czynniki grawitacji i
mikro i makrourazów.
*
 Koordynator napięć
w systemie
tensegrity
 Wielki Amortyzator
 Wielki Defensor –
immunologia
 Wielki Dysypator
energii –
„rozpraszacz”
energii
*
Możliwe dysfunkcje:
 Hipotonus/ wysoka – dysfunkcja wydechowa
 Hipertonus/ niska – dysfunkcja wdechowa
 Wysokie / niskie ustawienie – 1 lub 2 stronne
Przyczyny:
 Zrosty/densyfikacje(w samej przeponie)
 Zrosty / usidlenia zewnętrzne(
trzewia/mięśnie/ściany klp)
 Fałszywe punkty podporu sieci
 Restrykcje ramy kostnej
Mechanizm dysfunkcji:
 Przeciążenia mechaniczne – sieć przeponie/
przepona sieci
 Facylitacja rdzenia w odc. C – odruch somatowisceralny ( Korr, Denslow)
 Facylitacja samej przepony przez stres ( układ
autonomiczny sympatyczny – dysregulacja typu
Modern Busy Man
*
Konsekwencje:
 Zaburzenia wentylacji>> od osłabienia
koncentracji przez chroniczne zmęczenie do
zaburzeń emocjonalnych i zaburzeń snu
 Obrzęki żylno- limfatyczne
 Podatność na infekcje
 Somatyzacja napięć powięziowych ( gdziekolwiek)
 Reflux przełykowy
 Żylaki przełyku
 Zaburzenia wegetatywne przew. pok.
 Wsteczne facylitacje rdzenia – odc. szyjny –
(odruch wisceralno- somatyczny)
*
• Nie ma leczenia
izolowanego w koncepcji
osteopatycznej… inaczej
będzie to kąpiel w ubraniu
• Lecząc przeponę leczysz
całego człowieka
• Testy osteopatyczne
płynnie przechodzą w
zabieg ponieważ wiele
pozycji do testów pokrywa
się z pozycjami do terapii
*
If you understand
mechanism, the technique is
simple
W. G. Sutherland
*
 Relacja osteopata / pacjent – filozofia w działaniu
 Autoregulacyjna holistyczna koncepcja zdrowia
Czym różni się badanie osteopatyczne od
ortopedycznego? Poszukiwaniem zdrowia
 Dystans obserwatora ( fokalizacja)
 Palpacja osteopatyczna :
 Warstwy palpacji
 Formy dotyku osteopatycznego
 Podstawy technik strukturalnych, funkcjonalnych,
czaszkowych i trzewnych
 Autoterapia
Warunki optymalne dla pracy przepony
• Prawidłowa elastyczność wewnętrzna, właściwa amplituda skurcz /
rozkurcz
•Ruchoma klatka piersiowa zapewnia właściwe napięcie wstępne
przeponie
•Elastyczny system powięziowy nadprzeponowo ( śródpiersie) pozwala na zstępowanie przepony w ścięgnie centralnym
•Wolne zachyłki ścian klp/ przepona – możliwe odsuwanie przepony od
ścian i zstępowanie przepony
•Elastyczny system powięziowy podprzeponowo ( krezki i więzadła
trzewne) – pozwala na relaksację przepony w fazie wydechu i
zapewnia prawidłowe ciśnienie wewnątrzbrzuszne
•Neurologiczna kontrola segmentów C3-C5 i właściwa neuromechanika
n. przeponowego oraz pnia trzewnego
PRZEPONA JAKO TAKA
Ocena harmonii ( jakości) ruchu, tonusu i
elastyczności przepony w zakresie kopuły i jej
przyczepów - poszukiwane usidlenia wewnętrzne
*
 Posturalna – krzywizny/pozycja miednicy/ obniżenie żeber i trzewi,
 Ruchy globalne
 toru oddechowego – AP/ bok - stojąc/ siedząc / leżąc – czy pacjent potrafi
zapanować nad torem oddechowym?
 Swoboda zmiany toru bez uczucia zmęczenia i obniżonej wentylacji
 Siła skurczu przepony – na ile obniży trzewia w USG
 Elastyczność przepony - na ile podniesie trzewia w USG
Jak oddycha?
SIŁA SKURCZU PRZEPONY
•Skurcz przepony na bezdechu z
uwolnieniem powłok > wzmożone
ciśnienie w j. brzusznej >
migracja trzewi > uwypuklenie
powłok
Wypuklanie brzucha na bezdechu
energizacja skurczu przepony przy
relaksacji i napięciu powłok SonoFeedBack
 NORMA: potrafi zrównoważyć
napięcia przepona / m.
poprzeczny ( siła skurczu) –
przenieść siłę tłoczni brzusznej na
tylną ścianę jamy brzusznej i
więzadeł łukowatych
•Skurcz z zaryglowaniem powłok
> wzmożona akcja Trans –
Tłocznia brzuszna
Tłocznia brzuszna- ryglowanie Trans –
zrównoważenie sił rozciągania i skurczu
przepony - SonoFeedBack
Test zamkniętej głośni – max
skurcz przepony
Pełen wydech – wysoka pozycja
przepony, następnie próba
wdechu na zamkniętej głośni –
przepona czynnie obniżana,
znaczny spadek ciśnienia
wewnątrzklatkowego / zapadanie
dołu nadmostkowego i dołów
nadobojczykowych – test ocenia
siłę skurczu przepony i swobodę
zachyłka przeponowo- żebrowego
w kierunku jego spłycania
Tonus i siła – chwyt łuku podżebrowego bipolarnie AP
Leżąc
Palpacja przestrzeni podżebrowej
Norma: na wdechu ręka jest odpychana przez przeponę – przeciwnacisk, aby
sprawdzić siłę przepony, wyraźne odpychanie ręki dolnej (pod przeponą) bez
współruchu przeprostu grzbietu
Patologia: hipotonus – brak oporu wyczuwalnego w ręku
ELASTYCZNOŚĆ PRZEPONY
Wciąganie brzucha – siła rozciągania
przepony - SonoFeedBack
leżąc
WDECH z wciąganiem brzucha – objętość
płuc hamuje elewację trzewi- przewaga
ciśnienia klp ( min rozciąganie)
NEUTRAL z wciąganiem brzucha –
mierna elewacja trzewi – wyrównanie
ciśnień
WYDECH z wciąganiem brzucha –
wyraźna elewacja trzewi – przewaga
ciśnienia w j. brzusznej ( max
rozciąganie przepony)
 NORMA: potrafi cofnąć przeponę
przy jej relaksacji i aktywacji
poprzecznego ( wolne zachyłki,
możliwość stretchingu przepony)
Opukiwaniem ocena pozycji
przepony na wdechu i wydechu,
ale też ocena elastyczności klatki
piersiowej i technika uwolnienia
śródpiersia
Leżąc – linia środkowo- obojczykowa/
pachowa/ przykręgowa z tyłu
Norma: różnica wdech/ wydech min 4
cm, ale dla leniwych orientację
ustawienia przepony wskazuje …pozycja
serca – dominujący wektor – pionowowydechowa, poziomo- wdechowa
pozycja serca
Test pozycji i
mobilności kopuły
przepony i łuku
żebrowego/
ale też stretching
doboczny centrum
ścięgnistego
Siedząc
Poszerzanie wymiaru
przepony dobocznie
poprzez chwyt łuków
żebrowych
Przepona niska nie pozwala na
wejście pod łuki żebrowe,
wysoka – brak oporu
Test mobilności kopuły przepony
i odnóg przepony w kierunku
dogłowowo, ale też stretching
przepony/ elewacja czy
obniżanie trzewi?
Siedząc
Elewacja na kierunku osierdzie
poprzez chwyt łuków żebrowych
Test pozycji i mobilności, ale też
uwolnienie zachyłków
podżebrowych ( podprzeponowych)
Pozycja leżąca
Palpacja przestrzeni podżebrowej
Norma: na wdechu i wydechu strona
prawa jest „cięższa” ( wątroba), ale ruch
unoszenia łuków żebrowych jest
symetryczny
Przepona niska nie pozwoli
wejść pod łuki żebrowe
Patologia: Gdy są zrosty nie ma miejsca
dla kciuka w spoczynku, na wdechu
wypychanie kciuka mniejsze niż po
stronie zdrowej –
( czynniki ryzyka – siedząca praca/ obcisła
garderoba)
W krańcowych sytuacjach – przepony
wysokiej oddech paradoksalny – wciąganie
brzucha podczas wdechu bo taka rezerwa
w łukach żebrowych
Test pozycji i mobilności, ale też uwolnienie zachyłków pod i nadprzeponowych
Przepona wysoka nadużywa
żeber i zachyłka żebrowoprzeponowego, wiotka
ściana tylna – idziesz na
energizację skurczu
przepony stabilizując łuk
żebrowy
Przepona niska nie używa
żeber i zachyłka żebrowoprzeponowego, wzmożone
napięcia tylnej ściany –
idziesz na elewację łuku
żebrowego, proszę o
oddech brzuchem
 Chwyt szczypcowy – zależnie od głębokości nasłuchu:
 ocenia elastyczność łuku żebrowego i granicy łuk/ przepona
 ocenia mobilności kopuły przepony i granicy przepona/ wątroba
 ocenia motility wątroby
Test osłuchiwania
przepony, ale też
uwolnienie
przepona/ łuk
żebrowy/ wątroba
Siedząc / leżąc AP i
Bok
Unwinding / odwijanie
Przepona niska nie używa
żeber i zachyłka żebrowoprzeponowego, wzmożone
napięcia tylnej ściany
Test mobilności
przejścia centrum
ścięgnistego / osierdzie
ale też stretching
centrum ścięgnistego
Leżąc
Nacisk na kierunku osierdzie
nasadą dłoni lub poprzez
przemieszczanie trzewi jak
w wielkim manewrze
brzusznym
KRĄG PIERWSZY – RAMA KOSTNA
Ocena swobody pracy kręgosłupa, żeber, mostka,
TOS – stelaż dla parasola przepony w sferze
parietalnej
Harmonia ruchu – chwyt AP
Test oceny jakości ruchu
przejścia Th/L podczas
pracy przepony – bipolarny
chwyt AP ale też
mobilizacja przejścia Th/ L
Pozycja siedząca
Ruchomość stawów mk. T7- L4
– w płaszczyźnie strzałkowej,
czołowej i poprzecznej
siedząc
Palpacja przestrzeni wyrostków
stawowych lub kolczystych
Mobilizacja
przejścia Th/L,
stojąc
Harmonia ruchu – chwyt żebrowy
Siedząc
Ocena symetrii ruchu/ amplitudy/
jakości
W tej pozycji również palpacyjna ocena
miejsc „gęstości tkankowej” ( zastój) /
zrosty podprzeponowe – idąc od
wyrostka mieczykowatego do łuku
żebrowego
Ruchomość – żeber 7- 12
siedząc
1) Palpacja stawu poprzeczno- żebrowego ( rotacja)
2) Palpacja przestrzeni międzyżebrowych ( sajd)
3) Sprężynowanie łuku AP ( kompresja)
Normalnie na wdechu żebra symetrycznie podążają do
rotacji zewnętrznej, rozwierają się do boku i nieznacznie
do przodu
Ocena ruchomości żeber
Uwolnienie zachyłka przeponowo/ opłucnowego – celowany oddech
Test tonusu więzadeł
łukowatych – chwyt z tyłu, ale
też stretching więzadeł
łukowatych
Siedząc
Palpacja przestrzeni pomiędzy wyr
pop. L1 i XII Ż
Norma: na wdechu - palec jest
wypychany przez napinające się
więzadło
Patologia: przesztywnienie więzadła
powoduje brak odczucia ruchu
przepony w tym miejscu
Mobilizacja przyczepu odnóg przepony
leżąc bok – chwyt 1R z tyłu 2R operuje naciskiem wątroby do skupienią
napięcia w tylnej ścianie j. brzusznej ( crowding), na wdechu wzmacnianie
napięcia przenoszone na odnogi przepony, na wydechu trakcja wątroby
dogłowowo – powtórzenia do poczucia rozluźnienia strefy Th/L
Ruchomość mostka
leżąc
Palpacja przedniej powierzchni
mostka w fazie oddechowej
Ocena oporu wydechowego
oraz sprężynowania przy
uwolnieniu z max wydechu –
mostek podąża ze stopniowo
narastającym oporem…i
„odbija” po zwolnieniu nacisku
Norma: progresywny opór z
każdym wydechem, sprężysty
powrót po zwolnieniu nacisku
Patologia: przesztywnienie,
brak odbicia
KRĄG DRUGI - ŁAŃCUCHY MIĘŚNIOWE i „ŚCIĘGNO
CENTRALNE”
Ocena swobody pracy przepony wobec napięcia
łańcuchów- określa stopień usidlenia przepony w
sferę parietalną
Niezależność posturalna
przepony
3 pozycje i ocena toru brzusznego
Siedząc – lordoza/ kyfoza/ neutral
Stojąc - jw
Leżąc – jw.
Norma: niezależnie od pozycji przepona jest w
stanie uwypuklić powłoki (przemieścić
trzewia)
Zależność przepony z łańcuchami skośnymi
Leżąc na boku/ rotacja z przeprostem + oddychanie – ocena kompleksu IP/przepona
skrzyżowanego
Norma: nie ma hamowania głębokiego wdechu
Zależność przepony z łańcuchami prostymi
Leżąc/ sajd wypukły na stronę testowaną z przeprostem + oddychanie – ocena
kompleksu IP/przepona jednostronnego
Norma: nie ma hamowania głębokiego wdechu
Zależność przepony ze „ścięgnem centralnym”
Leżąc na plecach / trakcja chrząstka tarczowa ( głowa w retrakcji)- pępek – ocena
kompleksu IP/przepona
Norma: nie ma hamowania głębokiego wdechu przy trakcji która osiąga do 2 cm,
Można też wykonać trakcję „ścięgna centralnego” przez potylicę
Test IP/ przepona po przekątnej
Test IP / przepona jednostronnie
Test przepona / „ścięgno centralne”
Uwolnienie IP
Uwolnienie powięzi głębokiej
KRĄG DRUGI -
NARZĄDY WEWNĘTRZNE
Ocena swobody pracy przepony wobec napięć
więzadeł trzewnych – stopień usidlenia przepony w
sferę trzewną
Test mobilności
narządów
nadprzeponowych –
ocena śródpiersia
leżąc
Palpacja przednia –
wdech/wydech
Nasłuch śródpiersia
poprzez więzadła
mostkowo- osierdziowe
Uwolnienie opłucnej i zachyłka
opłucnowo- przeponowego
Test mobilności narządów
podprzeponowych- test sprawdza
niezależność trzewia/ przepona
Siedząc
Chwyt łuku żebrowego – nasłuch na
granicę łuk/przepona / wątroba/
zagięcie prawe okrężnicy
Test mobilności narządów
podprzeponowych- test
sprawdza niezależność
trzewia/ przepona
Siedząc
Elewacje z chwytem
podżebrowym wątroby,
żołądka, okrężnicy
 Mobilność kopuły przepony wobec trzewi
Stretching przepony/ elewacja lub względna depresja trzewi
Test dostępności zachyłka podprzeponowego
Leżąc na plecach i na boku
 Uwolnienie zachyłka przeponowo- trzewnego
Uwolnienie zrostów
zachyłka
podprzeponowego –
recoil
Zaczynam od uelastycznienia łuku
żebrowego jak w drenażu
wątroby, potem chwyt
szczypcowy – zejście do wydechu
i recoil na poczatku wdechu!!!
Lub
leżąc na plecach z chwytem
paskowym pacjenta za plecami
terapeuty
Mobilizacja łuku żebrowego i przepony względem miednicy
Technika Fullforda – uwolnienie splotu trzewnego (traumy emocjonalne)
KRĄG TRECI - CZASZKA/ OPONY
Ocena swobody pracy układu czaszkowokrzyżowego – sfera oponowa
Uwolnienie sierpu mózgu
Uwolnienie czaszkowo- krzyżowe ( trakcja opony)
Uwolnienie miednicy „T”
Uwolnienie kanał kręgowy przepona
ENERGIZACJA PRZEPONY
Aktywizacja i wzmocnienie części mięśniowej
Energizacja przepony - wstępny stretching + aktywny skurcz
Energizacja przepony na boku
Napychaj do ręki dolnej ( chwyt jak w mobilizacji watroby)
Prowadź tam oddech pacjenta, ale nie ściskaj tego zachyłka
Energizacja przepony na plecach na łuki i wyrostek mieczykowaty
Pacjent podąża oddechem za ruchem rąk do rotacji zewnętrznej i dłoni na
mostku
*
Praca posturalna
Otwieranie sylwetki – wg. R. Stone
Uwolnienie przepony
Toaleta łuku żebrowego – „wymiatanie” zrostów
Uwolnienie łuku żebrowego – stojąc, leżąc
Stretching odnóg przepony i łańcuchów mięśniowych
Tonizacja przepony
Stabilizacja przepon ( antyptoza) – wg. S. Sandler
Energizacja przepony – stabilizacja żeber ( technika obręczy),
tłocznia brzuszna
Oddech w pozycji odwróconej
*
• Przepona to nie tylko tłok i brama, ale …
inteligentne przęsło i koordynator systemu
tensegrity
• Amortyzator, defensor, dysypator
• Możliwe jest określenie potrzeb przepony
badaniem manualnym i poprawa jej funkcji
terapią manualną
• Zintegrowana z ciałem przepona = życie
*
… Stary Doktor miał rację