Lakowanie zębów w celu zapobiegania próchnicy

DENTAL TRIBUNE
Badania
Polish Edition
9
Lakowanie zębów w celu zapobiegania próchnicy
Brunhilde Irmisch, Niemcy
W zębach trzonowych u dzieci
oraz nastolatków występuje duże
ryzyko rozwinięcia próchnicy zaraz po wyrżnięciu, ponieważ
szkliwo tych zębów nie jest jeszcze dojrzałe, a bruzdy mają
mniejszą zawartość fluoru niż
powierzchnie gładkie. Dlatego lakowanie bruzd jest najbezpieczniejszym sposobem zapobiegania próchnicy.
Pierwszy ubytek próchnicowy
u dziecka (z wyłączeniem ECC,
early childhood caries (próchnicy
kwitnącej), kiedy pierwszy ubytek
często pojawia się na powierzchniach gładkich górnych siekaczy)
pojawia się zwykle w bruzdach na
powierzchni żującej. Próchnica
występująca jedynie na powierzchniach stycznych pojawia się później. Obecnie dostępnych jest wiele
metod skutecznie zapobiegających
próchnicy. Szczególnie skuteczne
są zabiegi przeprowadzane miejscowo w podatnych na próchnicę
bruzdach. Obejmują one prawidłową higienę jamy ustnej przy użyciu
past do zębów z fluorem, miejscowe zabiegi fluoryzacji, a jeżeli to
konieczne należy użyć preparatów
do chemicznego zwalczania płytki.
Jednakże powierzchnie żujące
wyżynających się trzonowców nie
są wystarczająco zabezpieczone
przez podawanie fluoru. Dlatego
najlepszym sposobem zapobiegania próchnicy w bruzdach jest prawidłowe ich zalakowanie.
Lakowanie bruzd pomaga w
ochronie zdrowych, ale podatnych
na próchnicę bruzd na powierzchni
żującej. Zaletą jest to, że pacjenci
otrzymują zabieg profilaktyczny
wykonywany przez lekarza nie wymagający dodatkowego zaangażowania podczas codziennie wykonywanych zabiegów profilaktycznych w domu. Pacjenci często
mają wrażenie, że zalakowany ząb
jest ochroniony przed próchnicą w
sposób permanentny. Pożądany cel
może być jednak osiągnięty tylko w
przypadku „intact fissure sealing”,
to znaczy, kiedy istnieje nienaruszona retencja i brak szczeliny pomiędzy uszczelniaczem a brzegiem
zęba.
13 lat badań długoterminowych
Dostępne są wyniki wielu długoterminowych badań prowadzonych w zakresie retencji i efektów
profilaktycznych uszczelniania
bruzd. Przez kolejne lata ta sama
grupa pacjentów była badana przez
tych samych lekarzy. W razie potrzeby uzupełniano ubytki laku.
Retencja
Wendt i Koch (1988) stwierdzili, że w 80% przypadków uszczelniacz po ośmiu latach ciągle pozostawał nienaruszony. Simonsen
(1987) donosi, że retencja uszczelniacza po pięciu latach wynosiła
82%, a po dziesięciu latach spadła
do 56,7%. W badaniach długoterminowych (Irmisch 1992), które
rozpoczęły się w Klinice Uniwersyteckiej Technical University of
Dresden w 1977 roku, średnia retencja laku po 13 latach wynosiła
80% w przypadku trzonowców,
przedtrzonowców i trzonowców
mlecznych. Już po pół roku 25% zalakowanych trzonowców wykazywało częściową utratę uszczelniacza. Po dwóch latach tylko 25%
uszczelniaczy pozostało zupełnie
nienaruszonych. Na tym etapie ob-
serwacji uzupełniono lak. Po raz
drugi lak uzupełniano po pięciu latach obserwacji. Po 13 latach lak
wykazywał retencję w bruzdach w
76% przypadków. Przedtrzonowce
wykazywały największą, 90%, całkowitą retencję laku. Mimo tego, że
bezpryzmatyczna powierzchnia
szkliwa mlecznych trzonowców
prezentowała niesprzyjające warunki dla metody wytrawiania kwasem, całkowita retencja uszczelniacza w przypadku tych zębów była
bardzo wysoka, wynosiła 87%.
Redukcja próchnicy
Średnia redukcja próchnicy dla
wszystkich grup zębów po 13 latach wynosiła 83%. Dla trzonow DT strona 10
AD
DENTAL TRIBUNE
10 Badania
DT strona 9
ców 79%, dla przedtrzonowców
90%, dla trzonowców mlecznych
(po pięciu latach) 80%. Ten doskonały efekt profilaktyczny został
osiągnięty dzięki ciągłemu monitoringowi i uzupełnianiu utraconego
laku. Jest to możliwe do osiągnięcia
w długoterminowych badaniach,
(60% utraty). Utrata retencji uszczelniacza była odnotowana w
55,3% w pierwszych trzonowcach i
w 52,6% w drugich trzonowcach.
Nie odnotowano różnicy pomiędzy
lewą i prawą stroną. Częściowa
utrata uszczelniacza wynosiła odpowiednio 54,9% i 54%. W żuchwie pierwsze i drugie trzonowce
prezentowały równy stosunek nie-
Porady praktyczne i ważne do spełnienia czynności wstępne warunkujące zakończone sukcesem lakowanie
Oczyszczanie bruzd
– pasta do polerowania wraz z szczoteczką lub
– piaskowanie, a następnie wypłukanie sprayem
Utrzymanie suchości
podczas pracy
– jeśli to możliwe, koferdam
– z dobrą asystą: ślinociąg oraz wałeczki, pozwala na osiągnięcie względnej suchości
Niecałkowite wyrżnięcie – wstrzymaj się z lakowaniem aż do uzyskania gwarancji suchości pola operacyjnego
się trzonowców lub
– wstępne zabiegi profilaktyczne (fluoryzacja, redukcja bakterii przy pomocy lakierów
„kapturek dziąsłowy”
z chlorcheksydyną)
– odsunięcie dziąsła przy pomocy nitki retrakcyjnej
Przygotowanie szkliwa
– żel do wytrawiania o małej lepkości, płynny, zabarwiony (35% kwas fosforowy)
– aplikacja przy pomocy pędzelka, ruchami z niewielkim naciskiem, aby wmasować kwas w
bruzdy
– czas wytrawiania 30 sekund
Płukanie/suszenie
– 30 sekund
Wybór materiału
do lakowania
– wiązanie chemiczne lub przy udziale lampy polimeryzacyjnej? Retencja : brak różnicy.
– materiał transparentny czy biały opakerowy? Uszczelniacz opakerowy jest łatwiejszy do
kontroli. Rozwój procesu próchnicowego jest łatwiejszy do zauważenia pod lakiem transparentnym.
– kompozyt, kompomer czy cement szklano-ionomerowy? Obecnie preferowane są materiały
płynne (kompozyty o małej lepkości, z wypełniaczami do 70%).
Aplikacja laku
– od brzegu bruzd
– różne narzędzia służące do aplikacji: pędzelek, caniula, specjalny pędzelek o spiralnym
kształcie, aplikator ciśnieniowy, tępy zgłębnik, ekskawator
– niewielka ilość wypełniacza, wypełniaj tylko bruzdy, nadmierna ilość wypełniacza może
spowodować jego utratę
Polimeryzacja przy
pomocy światła
– uszczelniacz wymaga 15-20 sekund, aby wypełnić bruzdę w całości
– źródło światła musi być czyste i umieszczone bardzo blisko uszczelniacza
Pęcherzyki powietrza
w uszczelniaczu
– przed naświetleniem usuń je przy pomocy zgłębnika
– po naświetleniu w razie potrzeby natychmiast uzupełnij lak
Kontrola uszczelniacza
– usunięcie nieutwardzonej warstwy materiału, której polimeryzacja została zahamowana
przez tlen
– sprawdzenie w zgryzie, fluoryzacja
– fluoryzacja
Uszczelnianie ubytków
próchnicowych
– próchnica szkliwa staje się nieaktywna ze względu na zahamowanie dostarczania substratu
– próchnica zębiny wymaga usunięcia tkanek próchnicowych przed zalakowaniem
Uzupełnianie laku
– oczyszczenie, polerowanie, wytrawianie, ponowne uszczelnianie bruzd
Wizyty kontrolne
– przy pomocy lusterka, lupy i zgłębnika
– podczas pierwszego roku po lakowaniu niezbędne są częste wizyty kontrolne (co 1-3 miesiące), później należy kontrolować co 6 miesięcy. Decydującym badaniem tkanek twardych pod
uszczelniaczem jest zdjęcie zgryzowo-skrzydłowe.
Tabela 1: Retencja uszczelniacza w trzonowcach, 13 lat po zabiegu lakowania.
kiedy osoby badane przez lata przychodzą na wizyty kontrolne, a utracony uszczelniacz może być w razie konieczności natychmiast uzupełniony.
Badania przekrojowe
Całkowicie różne rezultaty
osiągnięto w badaniu przekrojowym z udziałem 700 uczniów z
Dresden i Radebeulen, w którym
przebadano 4053 pierwszych i drugich trzonowców (Irmisch i wsp.).
Celem pracy było sprawdzenie
częstości występowania oraz jakości (retencji) uszczelniaczy w
trzonowcach trzy lata po rozpoczęciu zabiegu lakowania przez publiczne ubezpieczenie zdrowotne
w Niemczech. Dodatkowym celem
pracy było ustalenie czy działanie
to zachęciło lekarzy do wykonywania częściej niż dotychczas lakowania bruzd jako dodatkowej metody
profilaktyki. Trzy lata po rozpoczęciu refundacji lakowania bruzd
przez publiczne ubezpieczenie
zdrowotne uzyskano następujący
efekt: zalakowanych zostało 37,5%
trzonowców, z czego 39% to pierwsze trzonowce, 34,4% drugie
trzonowce. W szczęce zostało zalakowanych mniej zębów (35,9%)
niż w żuchwie (39,1%). Trzonowce
po prawej i lewej stronie zostały zalakowane w jednakowym stopniu.
(obydwie 37%). Największa ilość
zalakowanych zębów (46,8%) została odnotowana u dzieci w wieku
ośmiu do dziewięciu lat, najmniejsza ilość (33,3%) u osób w wieku
14-18 lat. Warto nadmienić, że 62%
dzieci w wieku sześciu lat nie miało zalakowanych bruzd. Większość
uczniów miało zalakowanych cztery zęby. Porównując dwa miasta,
uczniowie z Dresden mieli przewagę w stosunku do uczniów z Radebeulen. Grupy te miały zalakowane
odpowiednio 48% i 35% zębów.
Sprawdzenie jakości tzn. retencji
uszczelniacza ujawniło, że w 55%
przypadków występowała częściowa utrata materiału uszczelniającego. Z częściową utratą uszczelniacza mamy do czynienia, kiedy jest
już widoczna lub kiedy zgłębnikiem wyczujemy haczenie pomiędzy uszczelniaczem a szkliwem.
Przy 50% utracie uszczelniacza w
szczęce, jego retencja okazała się tu
znacznie wyższa niż w żuchwie
naruszonego uszczelniacza (49%),
podczas gdy w szczęce drugie trzonowce wskazywały wyższy stopień retencji uszczelniacza (45%) i
w porównaniu do pierwszych trzonowców (37%).
Niewystarczającą
retencję
wskazywała najczęściej bruzda
dystalna na powierzchni żującej
pierwszego i drugiego dolnego
trzonowca, podczas gdy w szczęce,
szczególnie w pierwszym trzonowcu, zjawisko to obserwowano w
bruździe podniebiennej. 86,1%
dentystów preferowała materiał
uszczelniający białego koloru.
Porady praktyczne
Nieprawidłowa retencja uszczelniacza w postaci częściowej
lub całkowitej utraty uszczelniacza
w większości przypadków zależy
od błędów zabiegowych (takich jak
niedostateczne oczyszczenie lub
osuszenie zęba (przyp. tłum.), nadmiar materiału lub nieprawidłowe
rozpoznanie) niż niedoskonałości
materiału. Oznaki starcia materiału
pojawiają się dopiero po kilku latach. Aby lakując bruzdy osiągnąć
sukces w zapobieganiu próchnicy,
należy zapoznać się z ważnymi
wskazówkami praktycznymi dotyczącymi przygotowania zęba oraz
instrukcją dotyczącą stosowania
materiału podaną przez producenta
(tabela 1).
Lakowanie zęba 46.
Nadmierna ilość uszczelniacza, niedokładne uszczelnienie.
Niedokładne uszczelnienie zęba 46.
Próchnica pod niedokładnym uszczelnieniem.
uczestniczą w specjalnym programie wizyt kontrolnych, co powoduje, że zastosowanie u nich lakowania bruzd jako zabiegu profilaktycznego jest trudne. W takiej sytuacji nie ma długoterminowej
kontroli zalakowanych zębów. Ryzyko próchnicy u niemonitorowanych pacjentów, gdy uszczelniacz
nie posiada wystarczającej retencji, jest często większe niż w przypadku zębów nielakowanych. Dlatego wszyscy pacjenci lub ich rodzice powinni być poinformowani
o konieczności odbywania regu-
larnych wizyt kontrolnych i ewentualnego uzupełniania laku jeżeli
zaistnieje taka potrzeba, ponieważ
niektórzy pacjenci wierzą, że zabieg lakowania chroni ich przed
wszelkimi postaciami próchnicy.
Pacjenci powinni być poinformowani o tym, że prawidłowo założony uszczelniacz ochrania tylko
powierzchnie żujące. Oprócz lakowania bruzd dodatkowo powinny
być wykonywane inne zabiegi profilaktyczne w celu ochrony innych
powierzchni zęba. Mimo, że jakość dużej części uszczelnionych
Wnioski
Lakowanie bruzd staje się zabiegiem rutynowym stosowanym
przez niemieckich dentystów. Jednak trudne do zrozumienia jest to,
że koszty leczenia nie są pokrywane w przypadku dzieci, u których
pierwsze trzonowce wyrżnęły się
przed ukończeniem szóstego roku
życia, kiedy taki zabieg byłby najodpowiedniejszy. Biorąc przy tym
pod uwagę pozytywną politykę
ubezpieczenia medycznego w stosunku do dzieci w wieku sześciu lat
i starszych, w sytuacji których
koszty leczenia są pokrywane. Lakowanie bruzd jest zabiegiem minimalnie inwazyjnym dlatego jest
on szczególnie wskazany u dzieci
jako pierwszy zabieg wykonywany w gabinecie. Wielu pacjentów,
szczególnie nastolatki, nie jest regularnie kontrolowanych, tzn. nie
Polish Edition
zębów w badaniu przekrojowym
(Irmish i wsp. 1997) była poniżej
standardu (55% było wybrakowanych), wyniki badań długoterminowych udowodniły, że duży efekt
redukcji próchnicy może być
osiągnięty z wykorzystaniem zabiegu lakowania. Musi to być jednak połączone z dużą starannością
lekarza, uświadomieniem pacjentowi konieczności regularnego
uczęszczania na wizyty kontrolne i
w razie potrzeby uzupełniania
utraconych fragmentów uszczelniacza. Z biegiem czasu efektywność uszczelniania wzrasta. Uszczelnianie bruzd jest zabiegiem
profilaktycznym zapewniającym
duże korzyści dzieciom wykazującym podatność na próchnicę. W
populacjach z dużym procentem
pierwotnie zdrowych zębów, wyłaniają się korzyści związane z
kosztami. DT
Autor
Prof. Dr Brunhilde Irmisch
Centrum ZMK-Heilkunde
(leczenie chorób zębów, jamy ustnej
oraz szczęk)
Zakład Stomatologii Dziecięcej
Fetscherstr. 74
01307 Dresden, Niemcy