Upoważnienie - iMAX Internet

/ data, miejscowość /
Ja niżej podpisany:
Imię / imiona nazwisko:
Numer ewidencyjny PESEL:
Dokument tożsamości, seria i numer:
Kontakt telefoniczny:
upoważniam:
Imię / imiona nazwisko:
Numer ewidencyjny PESEL:
Dokument tożsamości, seria i numer:
Kontakt telefoniczny:
do zawarcia umowy o świadczenie usługi szerokopasmowego dostępu do sieci Internet.
do zmian warunków umowy o świadczenie usługi szerokopasmowego dostępu do sieci Internet.
do wypowiedzenia umowy o świadczenie usługi szerokopasmowego dostępu do sieci Internet.
/ podpis osoby Upoważniającej /
/ podpis osoby Upoważnionej /