Zał. nr 3 -oświadczenia malowanie kuchni i jadalni Korona Piastowska

Załącznik nr 3 do Zapytania ofertowego/ Zaproszenia do negocjacji *
Znak sprawy NZP/OTT/I/67/2013
OŚWIADCZENIA
..........................................................................
Miejscowość, dnia
........................................................
Pieczęć Oferenta
Dotyczy „Malowanie ścian i sufitów oraz stolarki drzwiowej i okiennej w pomieszczeniach jadalni,
wydawalni posiłków i zaplecza kuchennego w budynku sanatorium Korona Piastowska w
Szczawnie-Zdroju przy ul. Wojska Polskiego 1”
Oświadczam / Oświadczamy*, iŜ brak jest podstaw do wykluczenia podmiotu z postępowania
o udzielenie zamówienia, a w szczególności:
1. w stosunku do podmiotu, do którego reprezentacji jestem upowaŜniony / jesteśmy*
upowaŜnieni nie otwarto likwidacji i nie ogłoszono upadłości (nie dotyczy podmiotu, który po
ogłoszeniu upadłości zawarł układ zatwierdzony prawomocnym postanowieniem sądu, jeŜeli
układ nie przewiduje zaspokojenia wierzycieli przez likwidację majątku upadłego);
2. nie zalegam / zalegamy* z uiszczeniem podatków, opłat lub składek na ubezpieczenia
społeczne lub zdrowotne (nie dotyczy przypadków gdy podmiot uzyskał przewidziane prawem
zwolnienie, odroczenie, rozłoŜenie na raty zaległych płatności lub wstrzymanie w całości
wykonania decyzji właściwego organu);
Prawdziwość powyŜszych danych potwierdzam/potwierdzamy* własnoręcznym podpisem,
świadom/ świadoma/ świadomi* odpowiedzialności karnej z art. 297 Kodeksu Karnego.
...........…………………………………………………………
Podpis osoby upowaŜnionej do reprezentowania Oferenta
*niepotrzebne skreślić