FULL TEXT - Implantoprotetyka

Implantoprotetyka
2008, tom IX, nr 2 (31)
S TO M ATO L O G I A K L I N I C Z NA
Paweł Frączak
AR T Y K UŁ
SP O N S O R O WA N Y
Krótko o implantologii*
Streszczenie
Krótko o wskazaniach i planowaniu leczenia
W pracy skrótowo opisano istotne zdaniem autora zagadnienia z implantologii oraz przedstawiono wybrane przypadki leczonych przez autora pacjentów.
Wskazania do osadzenia wszczepów w implantologii/implantoprotetyce wynikają z indywidualnych uwarunkowań klinicznych w tym głównie celów protetycznych, jako wartości
nadrzędnej przy równoczesnym uwzględnieniu oczekiwań
pacjenta.
Majewski zaleca stosowanie leczenia implantoprotetycznego
w następujących przypadkach:
– kiedy zawodzą tradycyjne metody protezowania lub ich
stosowanie związane jest ze znacznym dyskomfortem dla
pacjenta (np. szlifowanie zdrowych zębów, złe utrzymanie
protez),
– kiedy wprowadzenie wszczepów stworzy wyraźnie
korzystniejsze warunki rekonstrukcji uzębienia za pomocą
rozwiązań, które bez ich udziału nie byłyby możliwe.
Przed przystąpieniem do osadzania implantów bardzo ważne jest postawienie właściwego rozpoznania i opracowanie
koncepcji leczenia dla konkretnego przypadku uwzględniającej możliwości ewentualnego zastosowania innych rozwiązań
alternatywnych (w tym metod protetyki konwencjonalnej).
Ilość i lokalizacja wszczepów oraz ewentualna konieczność
wykonania przedimplantacyjnych zabiegów chirurgicznych
w tym regeneracji struktur kostnych i plastyki tkanek miękkich jest określona przez cel leczenia, którym zawsze jest
protetyczna rekonstrukcja uzębienia i rehabilitacja czynności
US. (wyznaczamy go w praktyce na podstawie wywiadu, ew.
wyników badań i diagnozy).
Implant nie ma aparatu zawieszeniowego dlatego należy dążyć do optymalnego rozkładu sił przez wykorzystanie geometrii implantu. Najkorzystniejszym rozwiązaniem jest wszczep
umieszczony idealnie z protetycznego punktu widzenia, z filarem który przebiega prosto wzdłuż kierunku jego długiej osi.
Zdjęcie OPG jest podstawą do planowania leczenia implantoprotetycznego. Jego ewentualne uzupełnienie mogą stanowić
pomiary grubości śluzówki, a w przypadku skomplikowanych
warunków anatomicznych i/lub dużych rekonstrukcji chirurgiczno-protetycznych OPG może/powinno zostać uzupełnione
o zdjęcia CT. Można tez posłużyć się specjalnymi programami
do planowania leczenia implantoprotetycznego np. SimPlant®
firmy Materialise.
Modele diagnostyczne umocowane w nastawialnym artykulatorze są podstawową pomocą w planowaniu leczenia
i umożliwiają odtworzenie fizjologiczne warunków układu stomatognatycznego w tym przestrzennego usytuowania szczęk
i prawidłowej okluzji.
Planowanie przebiega w 5 etapach:
1. zebranie wywiadu i ew. wyników badań,
2. analiza modeli i diagnostyka na podstawie zdjęć RTG/CT
3. analiza struktur tkankowych i możliwości przeprowadzenia zabiegu,
4. rozmowa z pacjentem,
5. sporządzenie dokumentacji lekarskiej.
Nie wolno bagatelizować pojawiających się potencjalnych
trudności ani relatywizowań oczekiwań pacjenta (dotyczy to
Sumamry
The aim of this study was to describe briefly some aspects
of oral implantology important in author’s opinion and to
show selected cases treated in his practice.
Specjalistyczna Praktyka Stomatologiczna Warszawa
Słowa kluczoweKey words
implanty dentystyczne, dental implants,
implantoprotetyka
implantoprosthetics
Budowa implantu
Nomenklatura: część śródkostna, część przezdziąsłowa, protetyczny filar naddziąsłowy, suprastruktura protetyczna
-
-
-
-
-
O połączeniach implant/filar
Różnica między poszczególnymi systemami implantologicznymi polega nie tylko na różnicach wizualnych w kształcie
implantu i rodzaju powierzchni, ale ma też związek z trwałością i stabilnością połączenia implant-filar protetyczny.
Filar na wszczepie powinien mieć możliwie najprostszą formę.
Przy zabezpieczeniu połączenia (implantu z filarem) przed
obrotem umieszczonym w górnej części wszczepu (tzw.
sześciokąt zewnętrzny) np. implanty systemu Brånemark®, 3I
(wersja NT), śruba mocująca filar przy obciążeniu skierowanym prostopadle lub mimośrodowo w stosunku do osi implantu jest wyginana. Może się ona złamać na wysokości frontowej strony cylindra sześciokątnego, gdyż w tym miejscu
działa największy moment wyginający – przy czym wskutek
powstania silnych naprężeń, potencjalny słaby punkt stanowi
gwint śruby.
Implanty z zabezpieczeniem połączenia przed skręcaniem
sześciokątem wewnętrznym umieszczonym wewnątrz wszczepu (np. BEGO Semados®, Zimmer®) są pod względem
technicznym znacznie korzystniejsze. Obciążenia poprzecznopoziome działają na cały cylinder lub na stabilniejszy i większy kołnierz sześciokąta, a nie bezpośrednio na śrubę
mocującą. Z mechanicznego punktu widzenia połączenie
w kształcie stożka (np. Astra®) stanowi także alternatywę –
unika się w ten sposób problemów z podwójnym dopasowaniem, choć w praktyce zdarzają się częstsze poluzowania filarów na implantach tego typu spowodowane przypuszczalnie
zbyt małą szczelnością przy kącie rozwarcia stożka.
*) za treść artykułów sponsorowanych redakcja IP nie ponosi odpowiedzialności.
62
Implantoprotetyka
S TO M ATO L O G I A K L I N I C Z NA
również kwestii sporządzenia harmonogramu leczenia i kalkulacji kosztów z uwzględnieniem ew. komplikacji). Racjonalna ocena relacji między wadami i zaletami wybranej metody
leczenia przy świadomości, że implant nigdy w pełni nie zastąpi
naturalnych zębów może pomóc uniknąć forsownego leczenia w sensie zbyt rozbudowanej koncepcji postępowania terapeutycznego (zgodnie z maksymą „wszystko co proste jest
genialne”).
Przy brakach w strefie zębów bocznych (strefy podparcia)
wskazania do leczenia implantoprotetycznego należy rozważyć
w sposób bardziej krytyczny niż w przypadku zębów przednich – dotyczy to zwłaszcza suprastruktur stałych osadzanych
na implantach uprzednio wprowadzonych w miejscach regenerowanych struktur kości (np. po zabiegach plastyki dna zatoki szczękowej).
Przeciwwskazania do leczenia implantoprotetycznego można
podzielić na ogólne i lokalne (wg Zarba i Lewisa). Do ogólnych
należą – stan zdrowia, nierealne oczekiwania pacjenta, choroby psychiczne, nadużywanie narkotyków (alkoholu), a do miejscowych – wady zgryzu (niewłaściwy układ wzajemny szczęk),
nieodpowiednia morfologia i zła jakość kości.
Należy też rozważyć (jako przeciwwskazania): brak motywacji do utrzymania dobrej higieny, nieleczone parafunkcje
(bruksizm, przyzwyczajenia), brak miejsca w płaszczyźnie
pionowej dla suprastruktury protetycznej* (obniżona wysokość zwarcia), zbyt duża odległość międzyszczękowa w stosunku do długości części śródkostnej wszczepu, niekorzystne
statyczne i dynamiczne warunki okluzji (zwarcie centryczne/
ekscentryczne)
(*możliwe jest podniesienie/odtworzenie prawidłowej wysokości
zwarcia - są to procedury stricte protetyczne i temat wymagałby
odrębnego opracowania).
w oparciu o najnowszą wiedzę i własną praktykę. Pacjenta należy poinformować o ew. przeciwwskazaniach oraz możliwych
powikłaniach związanych z zabiegiem. Bardzo ważnym aspektem jest uzyskanie pisemnej zgody na leczenie od pacjenta
(powinien mieć czas na podjęcie decyzji).
Podpisując zgodę na wykonanie zabiegu pacjent potwierdza,
że otrzymał interesujące go informacje dotyczące leczenia,
przyjął je do wiadomości, zrozumiał, i zgadza się na przeprowadzenie leczenia. Pacjent powinien być tez świadomy,
iż bardzo ważnym czynnikiem warunkującym prawidłowy
przebieg leczenia jest stosowanie się do zaleceń lekarza
prowadzącego.
Praktyczne liczby
Przypadek I
Uzupełnienie pojedynczego braku zęba w żuchwie, strona prawa
(rozpoznanie: wg Majewski gr I, wg Eichner gr A2, wg GalasińskaLandsberger – żuchwa kl II), ryc. 1, 2, 3, 4, 5, 6.
Minimalna odległość między wszczepami powinna wynosić
3 mm (Tarnow), a między zębem (korzeniem), a wszczepem
1,5–2 mm. Wartością krytyczną jest 1 mm. W przypadku pojedynczego wszczepu jego maksymalną średnicę należy więc
określić na podstawie szerokości luki międzyzębowej minus
2 mm, a w przypadku kilku wszczepów minus 3 mm na każdą
przestrzeń między wszczepami. Należy także pamiętać, iż odległość implantu od zewnętrznej pow. blaszki kostnej powinna
wynosić min.1,5–2 mm.
Podobnie rzecz ma się z odległością wszczepu od nerwu zębodołowego dolnego. (Cóż, D. Tarnow na jednym z kursów
implantologicznych w NYU w trakcie dyskusji powiedział
żartobliwie, że na większość pytań w implantologii odpowiedź brzmi 1,5–2 mm). Najczęściej stosowane implanty
mają między 10 a 15 mm długości i 3,5 a 4,5 mm średnicy
i oczywiście są gwintowane (gwint w implancie cylindrycznym
poprawia jego stabilność pierwotną i powiększa jego względną
powierzchnię oraz powoduje równomierny rozkład sił przekazywanych na kość).
Wybrane przypadki leczenia z własnej praktyki
W przedstawionych przypadkach klinicznych zastosowano system implantologiczny SEMADOS® niemieckiej firmy BEGO.
Charakterystyka systemu
Wszczep jest śrubą z czystego tytanu (Grade IV), której
najbardziej wyróżniającą cechą konstrukcji jest połączenie
w formie wewnętrznego sześciokąta (2,5 mm hex). Śruba
samogwintująca ma gwint postępujący (rozwiązanie zastosowane dla odciążenia kości zbitej, dzięki czemu implanty te spełniają wymagania nowoczesnego i uniwersalnego
systemu implantologicznego). Implanty są kodowane kolorystyczne, występują w formie cylindrycznej (typ S) i stożkowej (typ RI) z powłoką ablacyjną i 1,5 mm polerowanym
kołnierzem. System nie jest skomplikowany, oferuje szerokie możliwości i jest przyjazny zarówno dla początkujących
adeptów implantologii jak i zaawansowanych w tej trudnej
sztuce lekarzy.
Przypadek II
Uzupełnienie pojedynczego braku zęba w żuchwie, strona lewa
(rozpoznanie: wg Majewski gr I, wg Eichner gr A2, wg GalasińskaLandsberger – żuchwa kl II), ryc. 7, 8, 9.
Przypadek III
Uzupełnienie jednostronnego braku skrzydłowego w żuchwie
strona lewa (rozpoznanie: wg Majewski gr I, wg Eichner gr B1,
wg Galasińska-Landsberger – żuchwa kl IV), ryc. 10, 11.
Rozmowa z pacjentem
Przypadek IV
Uzupełnienie pojedynczego braku zęba w szczęce* strona
lewa (rozpoznanie: wg Majewski gr I, wg Eichner gr B1* , wg
Galasińska-Landsberger – szczęka kl II), ryc. 12, 13, 14, 15.
*) brak zawiązka 24, 25 utracony na skutek niewłaściwego leczenia endodntycznego – stąd opis – uzupełnienie braku pojedynczego zęba, choć w rozpoznaniu uwzględniono brak jednej strefy
podparcia.
Lekarz jest osobą przekazującą pacjentowi informacje dotyczące diagnozy i niezbędnego leczenia implantoprotetycznego.
Jego obowiązkiem jest przedstawienia pacjentowi alternatywnych (konwencjonalnych) metod leczenia oraz ich wad i zalet
Przypadek V
Uzupełnienie międzyzębowego braku w szczęce strona prawa
(rozpoznanie: wg Majewski gr II /wada zgryzu/, wg Eichner gr
A3, wg Galasińska-Landsberger - szczęka kl II), ryc. 16, 17.
-
-
-
-
-
2008, tom IX, nr 2 (31)
w w w. i m p l a n t o p r o t e t y k a . e u
63
Implantoprotetyka
2008, tom IX, nr 2 (31)
S TO M ATO L O G I A K L I N I C Z NA
Ryc. 5. Przypadek I. Łącznik protetyczny po dokręceniu w ustach pacjenta.
Ryc. 2. Przypadek I. Transfer wyciskowy (metoda pick-up /Sub-system/) in situ.
Ryc. 6. Przypadek I. Efekt końcowy.
Ryc. 3. Przypadek I. Łącznik protetyczny Sub-tec (opracowany) na modelu.
Ryc. 7. Przypadek II. Widok implantu z dokręconą śrubą gojącą.
Ryc. 4. Przypadek I. Implantokorona na modelu.
Ryc. 8. Przypadek II. Łącznik protetyczny po dokręceniu w ustach pacjenta.
-
-
-
-
-
Ryc. 1. Przypadek I. Widok implantu z odkręconą śrubą gojącą (widoczny wewnętrzny hex).
64
Implantoprotetyka
2008, tom IX, nr 2 (31)
S TO M ATO L O G I A K L I N I C Z NA
Ryc. 13. Przypadek IV. Widok implantu z dokręconą śrubą gojącą.
Ryc. 10. Przypadek III. Łączniki protetyczne po dokręceniu w ustach pacjenta.
Ryc. 14. Przypadek IV. Łącznik protetyczny po dokręceniu w ustach pacjenta.
Ryc. 11. Przypadek III. Efekt końcowy (guzki są celowo słabo zaakcentowane, prostolinijny przebieg implantomostu).
Ryc. 15. Przypadek IV. Efekt końcowy.
Ryc. 12. Przypadek IV. Stan miejscowy przed leczeniem.
Ryc. 16. Przypadek IV. Efekt końcowy.
-
-
-
-
-
Ryc. 9. Przypadek II. Efekt końcowy.
w w w. i m p l a n t o p r o t e t y k a . e u
65
Implantoprotetyka
2008, tom IX, nr 2 (31)
S TO M ATO L O G I A K L I N I C Z NA
Piśmiennictwo
Ryc. 17. Przypadek V. Łączniki protetyczne po dokręceniu w ustach pacjenta.
Ryc. 18. Przypadek V. Efekt końcowy.
Uzupełnienie protetyczne oparte na wszczepach stomatologicznych jest końcowym etapem leczenia implantoprotetycznego i jednocześnie końcowym efektem wykonanej przez lekarza (zespół lekarzy) pracy ocenianym przez
pacjenta. Pacjent nie ma jednak wystarczającej wiedzy, aby
móc ocenić prawidłowość przebiegu leczenia – jedyna
rzecz jaką może ocenić to estetyka pracy (uzupełnienia
implantoprotetycznego).
Na estetykę pracy mają wpływ nie tylko umiejętności
protetyka i współpracującego z nim technika dentystycznego. Olbrzymie znaczenie w uzyskaniu optymalnego wyniku
leczenia ma prawidłowe wprowadzenie implantu względem zębów sąsiednich oraz wyrostka zębodołowego.
Lekarz implantolog (implantoprotetyk) powinien mieć
dużą wiedzę o leczeniu protetycznym lub ściśle współpracować z wykonującym w późniejszym etapie uzupełnienie protetyczne lekarzem. Nie wolno narażać
pacjenta na eksperymentowanie wynikające z niewystarczającej wiedzy i umiejętność lekarza osadzającego
implanty oraz stosowanie „kompromisowych” rozwiązań protetycznych. Plan leczenia powinien być dokładnie przemyślany i zaplanowany, a podczas jego tworzenia należy brać pod uwagę możliwości lekarza (zespołu).
W trudnych przypadkach lepiej poprosić doświadczonego kolegę o pomoc, aby później uniknąć niepotrzebnych
komplikacji i stresów (pozew sądowy!).
-
-
-
-
-
Podsumowanie
66
1. Koeck B,Wagner W et al. Implantologie. Urban&Partner 2004.
2. Majewski S. Rekonstrukcja zębów uzupełnieniami stałymi
WFRP, Kraków 2005.
3. Majewski S. Podstawy protetyki w praktyce lekarskiej i technice
dentystycznej. Kraków 2000.
4. Brandt H. Wprowadzenie do implantologii. Urban&Partner
1998.
5. Kregzde M. A method of selecting the best implant prosthesis
design option. Int. J. Oral Maxillofac Implants 7 , 251 (1992).
6. Gebhard W. Modellanalyse und diagnostisches Wax-up beim
festsitzenden implantatgetragenen Zahnersatz. Implantologie
2 , 157 (1993).
7. Jivraj S, Chee W. Treatment planning of implants in the aesthetic zone. Br. Dent 2006 Jul 22 ; 201(2):77-89.
8. Binon P. P. Implants and components - Entering the new Millenium. Int.J. Oral Maxillofac.Implants 15,76 (2000).
9. Norton M. An in vitro Evaluation of the strength on an internal
connection interface compared to butt joint interface in implant
design. Clin.Oral Implantrs res 8,290 (1997).
10. Khraisat A., Baqain Z.H., Smadi L., Nomura S., Miyakawa O,.
Elnasser Z. Abutment rotational displacement of external
hexagon implant system under lateral cyclic loading. Clin.
Implant. Dent. Relat. Res. 2006;8(2):96-9.
11.Drago C. J., O’Connor C. G. A clinical report on the 18-month
cumulative survival rates of implants and implant prostheses
with an internal connection implant system. Compend Contin
Educ. Dent. 2006 Apr;27(4):266-71.
12.Khraisat A., Stegaroiu R., Nomura S., Miyakawa O. Fatigue
resistance of two implant/abutment joint designs. J. Prosthet
Dent. 2002 Dec;88(6):604-10.
13. Khraisat A., Abu-Hammad O., Dar-Odeh N., Al-Kayed A. M.
Abutment screw loosening and bending resistance of external
hexagon implant system after lateral cyclic loading. Clin. Implant. Dent. Relat. Res. 2004;6(3):157-64.
14.Wiskott H. W., Jaquet R., Scherrer S. S., Belser U. C.
Resistance of internal-connection implant connectors under rotational fatigue loading. Int. J. Oral. Maxillofac. Implants. 2007
Mar-Apr; 22(2): 249-57.
15.Alsaadi G., Quirynen M., Komarek A., van Steenberghe D.
Impact of local and systemic factors on the incidence of oral
implant failures, up to abutment connection. J. Clin. Periodontol. 2007 Apr 13.
16.Drago C. J., O’Connor C. G. A clinical report on the 18-month
cumulative survival rates of implants and implant prostheses
with an internal connection implant system. Compend Contin
Educ. Dent. 2006 Apr;27(4): 266-71.
17.Albrektsson T., Dahl E. Osseointegrated oral implants.A Swedish multicenter study of 8139 consecutively inserted Nobelpharma implants. J. Periodontol 59 , 287 (1988).
18.Carrion J. B., Bartosa I.R. Single implant – supported restorations In the anterior region of maxilla. Int. J. Periodontics
Restorative Dent.2005 ,Apr 25(2): 149-55
19.Tarnow, D. P., Cho, S. C., Wallace S. S. The effect of interimplant distance on the height of the inter-implant bone crest.
J. Periodontol. 71, 4, 546 (2000)
Artykuł nadesłano: 05. 05. 2008
Artykuł przyjęto do druku: 16. 05. 2008
Adres do korespondencji:
ul. Powsińska 23/20, 02-920 Warszawa
Implantoprotetyka
S TO M ATO L O G I A K L I N I C Z NA
-
-
-
-
-
2008, tom IX, nr 2 (31)
w w w. i m p l a n t o p r o t e t y k a . e u
67
-
-
-
-
-