deklaracja o wysokości opłaty za gospodarowanie

…………………………………
Nr ewidencyjny
DEKLARACJA
O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI
/BIAŁE POLA NALEŻY WYPEŁNIĆ CZYTELNIE, DUŻYMI DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM/
Podstawa prawna:
Składający:
Termin składania:
Miejsce składania:
Ustawa z dnia 13 września 1996r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (t.j. Dz.U.2013.1399 ze zm.)
Właściciele nieruchomości zamieszkałych położonych na terenie Gminy Pawłów, a także współwłaściciele,
użytkownicy wieczyści oraz jednostki organizacyjne i osoby posiadające nieruchomości w zarządzie lub
użytkowaniu, a także inne podmioty władające nieruchomością
W terminie 14 dni od daty zaistnienia okoliczności mających wpływ na powstanie bądź wygaśnięcie obowiązku
uiszczenia opłaty lub zaistnienia zdarzeń mających wpływ na wysokość opłaty,w szczególności zmiany wysokości
stawki opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi lub zmiany liczby mieszkańców zamieszkujących
nieruchomość oraz w terminie 14 dni od dnia zamieszkania na danej nieruchomości pierwszego mieszkańca lub
powstania na danej nieruchomości odpadów komunalnych.
Urząd Gminy w Pawłowie, Pawłów 56, 27-225 Pawłów, sekretariat – pokój nr 7
A. ORGAN WŁAŚCIWY DO ZŁOŻENIA DEKLARACJI
WÓJT GMINY PAWŁÓW, PAWŁÓW 56, 27-225 PAWŁÓW
B. DANE SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ
B.1 DANE IDENTYFIKACYJNE
1.
SKŁADAJĄCY DEKLARACJĘ
2.
Nazwisko i imię
4.
Identyfikator podatkowy numer
PESEL:
3. Data urodzenia (dzień/miesiąc/rok)
5. Imię ojca
Numer telefonu*
6. Imię matki
Adres e-mail*
B.2 ADRES ZAMIESZKANIA
7.
Kraj
8. Województwo
9.
Powiat
10. Gmina
11.
Ulica
12. Numer domu/Numer lokalu
13. Miejscowość
14.
Kod pocztowy
15. Poczta
B.3DANENIERUCHOMOŚCI, NA KTÓREJ POWSTAJĄ ODPADY KOMUNALNE
16. Miejscowość
17. Ulica
18. Numer domu/Numer lokalu
19. Numer ewidencyjny działki
20. Rodzaj własności, posiadania (zaznaczyć właściwą pozycję przez postawienie znaku „X”)1)
□1. właściciel □2. współwłaściciel □3. użytkownik wieczysty □4. współużytkownik wieczysty □5. zarządca
□6. użytkownik □7. posiadacz …………………………………....… (np. dzierżawa, najem, posiadanie bez tytułu prawnego)
1)
C. OKOLICZNOŚCI POWODUJĄCE KONIECZNOŚĆ ZŁOŻENIA DEKLARACJI
21. Okoliczności (zaznaczyć właściwą pozycję przez postawienie znaku „X”)
□ 1. pierwsza deklaracja □ 2. korekta deklaracji □ 3. zmiana deklaracji –data zaistnienia zmiany ………………………...........
D. OŚWIADCZAM, ŻE: (zaznaczyć właściwą pozycję przez postawienie znaku „X”)
□ gromadzę odpady komunalne w sposób selektywny, tj. zgodnie z Regulaminem utrzymania czystości i porządku na
terenie Gminy Pawłów i do ustalenia opłaty miesięcznej przyjmuję stawkę niższą
□ zagospodarowuję odpady zielone poprzez kompostowanie na terenie mojej nieruchomości
E. USTALENIE WYSOKOŚCI OPŁATY MIESIĘCZNEJ ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI
Jednostka opłaty
Wyszczególnienie
2)
(liczba gospodarstw)
Stawka opłaty
2)
Kwota opłaty
2)
Gospodarstwo domowe zamieszkałe
przez 1 mieszkańca
22.
…………………………
23.
…………….…………
24.
…….………………..
Gospodarstwo domowe zamieszkałe
przez 2 mieszkańców
25.
…………………………
26.
…………….…………
27.
………………………
Gospodarstwo domowe zamieszkałe
przez 3 lub 4 mieszkańców
28.
…………………………
29.
…………….…………
30.
………………………
Gospodarstwo domowe zamieszkałe
przez 5 i więcej mieszkańców
31.
…………………………
32.
…………….…………
33.
………………………
F. Wysokość opłaty miesięcznej słownie:
(poz. 35)
Razem 34.
………………………
35.
………………………………………………………………………………………………
G. OŚWIADCZENIE I PODPIS SKŁADAJĄCEGO/OSOBY REPREZENTUJACEJ SKŁADAJĄCEGO
Oświadczam, że jestem świadomy odpowiedzialności karnej za podanie danych niezgodnych ze stanem faktycznym.
Zgodnie z art. 23 ust. 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2014 r., poz. 1182 ze zm.)
wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Urząd Gminy w Pawłowie, Pawłów 56, danych dotyczących mojej osoby w celu
przeprowadzenia postępowania administracyjnego.
36. Imię
37. Nazwisko
38. Data wypełnienia deklaracji (dzień/miesiąc/rok)
39. Podpis składającego/osoby reprezentującej składającego
H. ZAŁĄCZNIKI
1. Wykaz mieszkańców – oświadczenie.
2. …………………………….……………………………………………………………………………………………………………………
I. ADNOTACJE ORGANU
40. Uwagi Organu
41. Podpis przyjmującego deklarację
Pouczenie
1. W przypadku niewpłacenia w określonych terminach kwoty należnej opłaty lub wpłacenia jej w niepełnej wysokości, niniejsza
deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 17 czerwca 1966 r.
o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (t.j. Dz. U. z 2014 r., poz. 1619).
2. Do pierwszej deklaracji należy dołączyć kopię dotychczasowej umowy na wywóz odpadów.
3. W przypadku zmiany danych będących podstawą ustalenia wysokości należnej opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi
właściciel nieruchomości jest zobowiązany złożyć nową deklarację w terminie 14 dni od dnia nastąpienia zmiany. Opłatę za
gospodarowanie odpadami komunalnymi w zmienionej wysokości uiszcza się za miesiąc, w którym nastąpiła zmiana.
4. Pod pojęciem gospodarstwa domowego należy rozumieć gospodarstwo prowadzone samodzielnie przez jedną osobę lub wspólnie
z innymi osobami zamieszkującymi daną nieruchomość. (Gospodarstwo domowe może być prowadzone przez osoby spokrewnione
lub niespokrewnione, pozostające w faktycznym związku, wspólnie zamieszkujące i gospodarujące, jeżeli jakakolwiek osoba
zamieszkuje lub gospodaruje samodzielnie, osoba taka tworzy odrębne gospodarstwo domowe).
5. Opłatę należy wnosić zgodnie ze złożoną deklaracją, raz na kwartał, bez wezwania, w łącznej wysokości za trzy miesiące
kalendarzowe, w następujących terminach: do 15 marca za miesiące styczeń, luty i marzec, do 15 maja za miesiące kwiecień, maj
i czerwiec do 15 września za miesiące lipiec, sierpień, wrzesień, do 15 listopada za miesiące październik, listopad i grudzień. Opłaty
można dokonać w następujący sposób: na rachunek bankowy Urzędu Gminy w Pawłowie, u inkasenta, na poczcie lub w banku.
Objaśnienia:
* pola nieobowiązkowe.
1) podać tytuł będący podstawą do władania daną nieruchomością (np. dzierżawa, najem, posiadanie bez tytułu prawnego).
2) miesięczne stawki opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi reguluje odrębna Uchwała Rady Gminy w Pawłów.
OŚWIADCZENIE
Ja niżej podpisany/a
……………………………………………………………………………………………………………………….
(imię i nazwisko osoby składającej oświadczenie)
nr Pesel
……………………………………………………………………………………………………………………….
oświadczam, że informacje wynikające z niniejszego oświadczenia są prawdziwe i aktualne.
Gospodarstwo domowe położone w miejscowości:
……………………………………………………………………………………………………………………….
nr ……………….…………
jest zamieszkiwane przez: …………………………………………………………… tj.:
(ilość osób)
1. ………………………………………………………………………………………………………
(imię i nazwisko)
2. ………………………………………………………………………………………………………
3. ………………………………………………………………………………………………………
4. ………………………………………………………………………………………………………
5. ………………………………………………………………………………………………………
6. ………………………………………………………………………………………………………
7. ………………………………………………………………………………………………………
8. ………………………………………………………………………………………………………
9. ………………………………………………………………………………………………………
10. ………………………………………………………………………………………………………
11. ………………………………………………………………………………………………………
12. ………………………………………………………………………………………………………
13. ………………………………………………………………………………………………………
14. ………………………………………………………………………………………………………
15. ………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………..
( podpis czytelny osoby składającej oświadczenie )