inova soulier_formularz

Inova Soulier - buty ortopedyczne na Twoją miarę
Firma:
Technik / imię i nazwisko
Telefon / email
Klient docelowy:
Typ zamówienia
Zewnętrzne:
wykończone buty
Tylko cholewki
Inne
pobranie wymiaru
Podpis
Technik:
Klient:
1
Odrysuj stopy swoje wg poniższego schematu
Lewa
Prawa
1
2
3
4
5
6
7
8
Cholewki
Sznurowadła:
Oczka
Haki
D- Ring
Zamek błyskawiczny
Rzep:
Zwykły
Z pierścieniem
Metalowa Klamra
Pokrycie
Zewnętrzne:
Nubuck
Claf nappa
Podszewka:
Skóra
Futro
Molotoprene
Podeszwy
Skórzana
cm
Skórzano - gumowa
cm
Standardowa
cm
Niestandardowa guma
cm
Obcas gumowy
cm
Obcas drewniany
cm
Obcas plastikowy
cm
Obcas automatyczny
cm
Klin pięty
cm
2
LEWA
Odrysuj stopy swoje wg poniższego schematu
Notatki
Wzmocnienie:
Podniesionie
Zewnętrzny
Wzmocnienie
Połączne z palcami
Do pierwszej kości śródstopia
Wewnętrzne
Zewnętrzne
Elewacja pięty
Zewnętrzny
Lewy
cm
Wewnętrzny
Elewacja podeszwy
środkowej
Zewnętrzny
cm
cm
Lewy
Prawy
Wewnętrzny
Elewacja palców
Zewnętrzny
Prawy
cm
Lewy
cm
Prawy
Wewnętrzny
cm
But w połączeniu z drutem AFO ortezy
Lewy
Prawy
But w połączeniu z plastikowym / węglowym
AFO ortezy
Lewy
Prawy
Buty w połączeniu z indywidualną
/ niestandardowym ortezą
Lewy
Prawy
Wkładki ortopedyczne:
Bez wkładki
skórzana wkładka
Lewy
Prawy
zbudowany łuk
Lewy
Prawy
zbudowany - w metatrsal poduszką
Lewy
Prawy
Wkładki wykonane na zamówienie
Supination klin
Lewy
Prawy
Lewy
Prawy
mm LEWY
Pronation klin
mm PRAWY
Lewy
mm LEWY
Prawy
mm PRAWY
Pianka pięty - relief
Lewy
Skórzana wyściółka wkładki
Moltoprene wyściółka wkładki
Sportolon wyściółka wkładki
PRAWA
3
Futrzana wyściółka wkładki
Prawy