licencja na wykonywanie krajowego transportu drogowego w

BURMISTRZ MIKOŁOWA
RYNEK 16
43-190 MIKOŁÓW
Mikołów, dnia ..........................
WNIOSEK
LICENCJA NA WYKONYWANIE KRAJOWEGO TRANSPORTU
DROGOWEGO W ZAKRESIE PRZEWOZU OSÓB
TAKSÓWKĄ
Dotyczy:
wydania nowej licencji
zmiany licencji w związku ze zmianą danych zawartych w dotychczasowej licencji
1.
2.
3.
□
□
□
□
Licencja nr: .......................................
Numer boczny: ..................................
Zmiana danych zawartych w licencji dotyczy: / zaznaczyć X odpowiedni kwadrat
zmiany pojazdu
zmiany numeru rejestracyjnego pojazdu zgłoszonego już do licencji
zmiany imienia i nazwiska lub nazwy przedsiębiorcy
zmiany siedziby i adresu przedsiębiorcy albo miejsca zamieszkania przedsiębiorcy
1. Oznaczenie przedsiębiorcy (imię i nazwisko, nazwa firmy)…………………………………………
…………………………………………………………………………..................................................……
2. Siedziba (adres zamieszkania):
a) kod pocztowy, miejscowość…………………………………………………………………………..
b) ulica, nr domu i mieszkania………………………………………………………………………….
c) telefon firmowy*……………………………………………………………………………………….
3. NIP
4. Określenie obszaru wykonywania działalności: GMINA MIKOŁÓW
5. Czas, na jaki licencji ma być udzielona: ………………………...(nie krótszy niż 2 lata nie dłuższy niż 50 lat)
……………………………………................
/podpis osoby składającej wniosek/
1/2
W dniu …………………..... kwituję własnoręcznym podpisem odbiór licencji
o numerze druku………………….....................
Nadano nr boczny................................................
…………………………………………..
Podpis
*dane nieobowiązkowe
Załączniki do wniosku:
a. Oświadczenie o niekaralności,
b. Oświadczenie o zamiarze zatrudniania kierowców,
c. Oświadczenie o spełnianiu wymagań przez przedsiębiorcę wykonującego osobiście transport drogowy,
d. Aktualne badania: orzeczenie psychologiczne i zaświadczenie lekarskie
e. Wykaz zawierający dane pojazdu zgłaszanego do licencji wraz z kserokopią dowodu rejestracyjnego
lub pozwolenia czasowego wraz z wpisem o dopuszczeniu do ruchu jako taksówki osobowej – również
dokument potwierdzający prawo do dysponowania nim,
f. Pełnomocnictwo w przypadku działania przez pełnomocnika,
g. Potwierdzenie wniesienia opłaty
Opłata za udzielenie licencji na wykonywanie krajowego transportu drogowego rzeczy zgodnie z § 2 ust.1 pkt 1
Rozporządzenia Ministra Transportu, Budownictwa i Gospodarki Morskiej z dnia 6 sierpnia 2013 r. w sprawie
wysokości opłat za czynności administracyjne związane z wykonywaniem przewozu drogowego oraz za
egzaminowanie i wydanie certyfikatu kompetencji zawodowych (Dz. U. z 2013 r. poz. 916) obszarze gminy
w zależności od okresu ważności licencji w latach, wynosi:
od 2-15 lat
powyżej 15-30 lat
powyżej 30-50 lat
250 zł
300 zł
200 zł
Zmiana licencji 10% opłaty
Opłatę należy uiszczać w kasie Urzędu Miasta Mikołowa lub na konto Urzędu Miasta Mikołowa (Bank
Spółdzielczy w Mikołowie numer rachunku 87 84360003 0000 0000 0071 0325).
Tytuł wpłaty: „Licencja na taksówkę”.
Uwaga:
W przypadku zmiany danych zawartych w licencji , Przedsiębiorca jest obowiązany wystąpić
z wnioskiem o zmianę jej treści nie później niż w terminie 28 dni od dnia ich powstania.
Dodatkowych informacji udziela Referat Usług Komunalnych Urzędu Miasta w Mikołowie,
Rynek 20, pokój numer 15, telefon 32 /32 48 572.
2/2