Karta zgłoszenia

KARTA ZGŁOSZENIA
do uzyskania
Wojskowej Odznaki Górskiej 21 BSP
Stopień odznaki
BRĄZOWA
SREBRNA
ZŁOTA
1. Stopień, imię, nazwisko
………………………………………………………………………………………….
Przynależność (JW., inne)
………………………………………………………………………………………….
Płeć, data urodzenia, PESEL, nr DO/ legitymacji służbowej
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
Adres zamieszkania…………….……………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
Nr. telefonu, adres e-mail
………………………………………………………………………………………….
Członkowie zespołu
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
Uwagi……………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………...
OŚWIADCZENIE UCZESTNICTWA
Oświadczam, że znam regulamin i szczegółowe warunki uzyskania Wojskowej
Odznaki Górskiej 21 BSP i zobowiązuję się do jego przestrzegania.
Niniejszym oświadczam, że jestem zdrowy/a i będę przygotowany/a do uczestnictwa
w uzyskaniu Wojskowej Odznaki Górskiej 21 BSP i uczestniczę na własną odpowiedzialność.
Jednocześnie zwalniam organizatora kwalifikacji od odpowiedzialności za wszelkie
szkody, straty i uszkodzenia mojej osoby lub mojej własności, które mogą się wydarzyć
w związku z uzyskiwaniem Wojskowej Odznaki Górskiej 21 BSP.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych i poprzez publikację
zdjęć obrazów w materiałach reklamowych i promocyjnych, dla celów promocji Wojskowej
Odznaki Górskiej 21 BSP. Zgoda dotyczy wyłącznie publikacji niekomercyjnych. Wiadomo
mi jest, że mam prawo dostępu do treści moich danych osobowych, do ich poprawiania
i żądania ich usunięcia*
Uczestniczę w uzyskiwaniu Wojskowej Odznaki Górskiej 21 BSP świadomy/a
zagrożeń i na własne ryzyko. Jestem świadomy/a że uczestnictwo w uzyskaniu Wojskowej
Odznaki Górskiej 21 BSP może narazić mnie na utratę zdrowia lub życia.
………………………………………
data - czytelny podpis
(imię, nazwisko)