Internetowy formularz do rejestracji wizyty u ginekologa

Internetowy formularz do rejestracji wizyty u ginekologa

(Self Referral for Community Gynaecology)
Internetowy formularz do rejestracji wizyty u ginekologa
Formularz umożliwia każdej kobiecie mieszkającej w Hull i East Riding of Yorkshire
korzystanie z usług Poradnii Ginekologii Środowiskowej(Community Gynaecology
Service) w ramach NHS/Hull and East Riding Sexual and Reproductive Healthcare
Partnership.
Formularz należy wypełnić i wysłać na adres: Community Gynaecology, Conifer: 3rd &
4th Floor,Wilberforce Health Centre, 6-10 Story Street, Hull HU1 3SA.
Po otrzymaniu formularza skontaktujemy się z panią aby zapoznać się problemem i
zaoferować odpowiednią wizytę.
Dzisiejsza data:_________________________
Imię i Nazwisko:________________________
Data urodzenia: ________________
Adres:________________________________
Tel.domowy: __________________
_
______________________________________
Tel.komórkowy:________________
Kod pocztowy:__________________________
Email: _______________________
Naswisko i adres lekarza domowego(GP): ______________________________________
Czy możemy się skontaktować z lekarzem domowym?
Tak
Nie
Powód wizyty:
Problemy z miesiączką (Period Problems)
Tak
Nie
Problemy z przekwitaniem (Menopause)
Tak
Nie
Napięcie przedmiesiączkowe (Premenstrual Syndrome)
Tak
Nie
Antykoncepcja(Contraception)
Tak
Nie
Inne(opisz)______________________________________________________________
Czy jest pani niepełnosprawna?
Tak
opisz________________Nie
Czy ma pani problemy zdrowotne/bierze leki__________________________________
Uczulenia:_______________________________________________________________
Czy potrzebuje pani tłumacza?
Jak możemy się skontaktować?
List
Tel komórkowy
Text
Tel domowy
Tak
Nie
Email
W jakim czasie najlepiej się z panią skontaktować (zakreśl jedno)?
rano
po południu
obie możliwości
Jak się pani dowiedziała o tej poradni?
GP
Pielęgniarka
Znajomi
Ulotka
Plakat
Internet
Rodzina
Inne
Będziemy próbować skontaktować się trzy razy, potem konieczne jest nowe zgłoszenie
U:\CHCP\Primary Healthcare\Sexual Health and Reproduction\Community Gynaecology\Forms\Polish Self Referral Form.doc