P O D A N I E

…………………………………………………
Siemianowice Śląskie,…………………………………
/ Nazwisko i imię wnioskodawcy/
……………………………………………….
/ adres zamieszkania/
……………………………………………….
………………………………………………
/telefon kontaktowy/
Do Kierownika
Urzędu Stanu Cywilnego
w Siemianowicach Śląskich
PODANIE
Zwracam się z prośbą o zmianę:*
!
Nazwiska
!
Nazwiska rodowego
!
Imienia (Imion)
z……………………………………………………na……………………………………………………...
UZASADNIENIE
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………...
………………………………
/czytelny podpis wnioskodawcy/
*właściwe podkreślić
Dokumenty potrzebne do zmiany nazwiska (imienia)
!
podanie o zmianę nazwiska (imienia)
!
ankieta stanowiąca załącznik do podania
!
opłacony, aktualny, zupełny odpis aktu urodzenia osoby, której zmiana nazwiska
(imienia) dotyczy (pod warunkiem, że osoba urodziła się poza terenem Siemianowic
Śląskich)
!
opłacony, aktualny, zupełny odpis aktu małżeństwa osoby, której zmiana nazwiska
(imienia) dotyczy (pod warunkiem, że osoba zawierała małżeństwo poza terenem
Siemianowic Śląskich)
!
opłacone,
aktualne,
zupełne
odpisy
aktów
urodzeń
niepełnoletnich
dzieci
wnioskodawcy (pod warunkiem, że dzieci urodziły się poza terenem Siemianowic
Śląskich)
!
dokumenty potwierdzające przedstawione przez wnioskodawcę uzasadnienie zmiany
nazwiska (imienia)
Inne dokumenty:
!
!
!
Zmiana nazwiska (imienia)
Wniosek o zmianę nazwiska (imienia) podlega uwzględnieniu, jeżeli jest uzasadniony
ważnymi względami, które zachodzą w szczególności, gdy wnioskodawca nosi nazwisko:
a) ośmieszające
b) o brzmieniu niepolskim
c) posiadające formę imienia
d) pragnie zmienić swoje nazwisko (imię) na nazwisko (imię), którego używa lub
powraca do nazwiska, które zostało zmienione.
Wniosek o zmianę nazwiska nie podlega uwzględnieniu, gdy wnioskodawca ubiega się
o zmianę nazwiska na nazwisko historyczne, wsławione na polu kultury i nauki, działalności
politycznej, społecznej albo wojskowej, chyba że posiada członków rodziny o tym nazwisku
lub jest powszechnie znany pod tym nazwiskiem.
Zmiana nazwiska małoletniego dziecka
Zmiana nazwiska obojga rodziców rozciąga się na małoletnie dzieci.
Jeżeli zmiana nazwiska dotyczy tylko jednego z rodziców, rozciągnięcie jej na
małoletnie dziecko wymaga zgody z drugiego rodziców, chyba że nie ma on pełnej zdolności
do czynności prawnych, nie żyje ( dowód- zupełny odpis aktu zgonu ojca) lub nie jest znany
albo jest pozbawiony władzy rodzicielskiej (dowód- postanowienie Sądu Rodzinnego o
pozbawieniu praw władzy rodzicielskiej). Gdy dziecko ukończyło 14 lat, potrzebna jest
również jego zgoda. Z wnioskiem o zmianę nazwiska małoletniego dziecka występuje jego
przedstawiciel ustawowy.