OŹwiadczenie dotyczące beneficjenta rzeczywistego1

Nr wniosku
Nr polisy
OÊwiadczenie dotyczàce beneficjenta rzeczywistego1)
w rozumieniu ustawy z dnia 16.11.2000 r. o przeciwdziałaniu praniu pieni´dzy oraz finansowaniu terroryzmu (Dz.U. z 2010 r. Nr. 46 poz. 276.)
1. Dane Ubezpieczajàcego2)
klient instytucjonalny
osoba fizyczna3)
Imi´ i nazwisko
osoby fizycznej /
Nazwa firmy
Data urodzenia
DD
MM
RRRR
NIP (wypełniç
w przypadku klienta
instytucjonalnego)
PESEL
Nr dokumentu
to˝samoÊci
Adres stałego
zamieszkania/
Adres siedziby
Typ dokumentu to˝samoÊci
(miejscowoÊç, kraj)
2. OÊwiadczam/y, ˝e beneficjentami rzeczywistymi Ubezpieczajàcego sà4):
1. Imi´ i nazwisko
beneficjenta
rzeczywistego
Data urodzenia
DD
MM
RRRR
Typ dokumentu
to˝samoÊci:
Nr PESEL
Kod kraju
Nr dokumentu
to˝samoÊci
(w przypadku paszportu)
dowód
osobisty
paszport
karta
pobytu
dowód
osobisty
paszport
karta
pobytu
dowód
osobisty
paszport
karta
pobytu
dowód
osobisty
paszport
karta
pobytu
dowód
osobisty
paszport
karta
pobytu
Obywatelstwo
Adres
zamieszkania
(miejscowoÊç, kraj)
2. Imi´ i nazwisko
beneficjenta
rzeczywistego
Data urodzenia
DD
MM
RRRR
Typ dokumentu
to˝samoÊci:
Nr PESEL
Kod kraju
Nr dokumentu
to˝samoÊci
(w przypadku paszportu)
Obywatelstwo
Adres
zamieszkania
(miejscowoÊç, kraj)
3. Imi´ i nazwisko
beneficjenta
rzeczywistego
Data urodzenia
DD
MM
RRRR
Typ dokumentu
to˝samoÊci:
Nr PESEL
Kod kraju
Nr dokumentu
to˝samoÊci
(w przypadku paszportu)
Obywatelstwo
Adres
zamieszkania
(miejscowoÊç, kraj)
3. OÊwiadczam/y, ˝e właÊcicielami/udziałowcami Ubezpieczajàcego sà5):
1. Imi´ i nazwisko
Data urodzenia
DD
MM
RRRR
Typ dokumentu
to˝samoÊci:
Nr PESEL
Kod kraju
Nr dokumentu
to˝samoÊci
(w przypadku paszportu)
Obywatelstwo
Adres
zamieszkania
(miejscowoÊç, kraj)
2. Imi´ i nazwisko
Data urodzenia
Nr dokumentu
to˝samoÊci
DD
MM
RRRR
Typ dokumentu
to˝samoÊci:
Nr PESEL
Kod kraju
(w przypadku paszportu)
Obywatelstwo
Adres
zamieszkania
(miejscowoÊç, kraj)
Generali ˚ycie T.U. S.A., 02-676 Warszawa, ul. Post´pu 15B, spółka zarejestrowana w Sàdzie Rejonowym dla m. st. Warszawy XIII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sàdowego pod numerem
KRS 25952. NIP: 521-28-87-341, kapitał zakładowy 61.000.000 PLN, w pełni opłacony. Spółka nale˝àca do Grupy Generali, figurujàcej w Rejestrze Grup Ubezpieczeniowych prowadzonym przez
ISVAP pod nr 26. Centrum Klienta tel.: 0 801 343 343, (0 22) 543 05 43
8e-240-08.2014
3. Imi´ i nazwisko
Data urodzenia
DD
MM
RRRR
Typ dokumentu
to˝samoÊci:
Nr PESEL
Kod kraju
Nr dokumentu
to˝samoÊci
(w przypadku paszportu)
dowód
osobisty
paszport
karta
pobytu
Obywatelstwo
Adres
zamieszkania
(miejscowoÊç, kraj)
4. Nazwa osoby
prawnej
KRS
REGON
NIP
REGON
NIP
REGON
NIP
Siedziba spółki
(miejscowoÊç, kraj)
5. Nazwa osoby
prawnej
KRS
Siedziba spółki
(miejscowoÊç, kraj)
6. Nazwa osoby
prawnej
KRS
Siedziba spółki
(miejscowoÊç, kraj)
4. OÊwiadczam, ˝e poinformowałem Beneficjenta Rzeczywistego o przekazaniu jego danych osobowych Generali ˚ycie T.U. S.A. z siedzibà
w Warszawie, ul. Post´pu 15 B, w celu identyfikacji, a tak˝e poinformowałem Beneficjenta Rzeczywistego o przysługujàcym mu prawie dost´pu
do tych danych i prawie do ich poprawiania.
MiejscowoÊç
dnia
Podpisy przedstawicieli Ubezpieczajàcego
Beneficjent rzeczywisty to:
a) osoba fizyczna lub osoby fizyczne, które sà właÊcicielami osoby prawnej lub sprawujà kontrol´ nad klientem albo majà wpływ na osob´ fizycznà, w imieniu której przeprowadzana jest transakcja lub
prowadzona jest działalnoÊç,
b) osoba fizyczna lub osoby fizyczne, które sà udziałowcami lub akcjonariuszami lub posiadajà prawo głosu na zgromadzeniu wspólników w wysokoÊci powy˝ej 25% w tej osobie prawnej, w tym za pomocà
pakietów akcji na okaziciela, z wyjàtkiem spółek, których papiery wartoÊciowe sà w obrocie zorganizowanym, podlegajàcych lub stosujàcych przepisy prawa Unii Europejskiej w zakresie ujawniania informacji,
a tak˝e podmiotów Êwiadczàcych usługi finansowe na terytorium paƒstwa członkowskiego Unii Europejskiej albo paƒstwa równowa˝nego - w przypadku osób prawnych,
c) osoba fizyczna lub osoby fizyczne, które sprawujà kontrol´ nad co najmniej 25% majàtku - w przypadku podmiotów, którym powierzono administrowanie wartoÊciami majàtkowymi oraz rozdzielanie takich
wartoÊci, z wyjàtkiem podmiotów wykonujàcych czynnoÊci, o których mowa w art. 69 ust. 2 pkt 4 ustawy z dnia 29 lipca 2005 r. o obrocie instrumentami finansowymi (czynnoÊci polegajàce na zarzàdzaniu
portfelami, w skład których wchodzi jeden lub wi´ksza liczba instrumentów finansowych),
2)
prosz´ zaznaczyç kogo dotyczy formularz,
3)
w przypadku Ubezpieczajàcego - osoby fizycznej - formularz nale˝y wype∏niç w przypadkach, kiedy z okolicznoÊci wynika, ˝e osoba ta jest kontrolowana przez innà osob´ fizycznà np. w przypadku klienta
niepe∏noletniego/ubezw∏asnowolnionego,
4)
OÊwiadczenie ma na celu ustalenie to˝samoÊci beneficjenta rzeczywistego,
5)
OÊwiadczenie ma na celu ustalenie struktury własnoÊci osoby prawnej (prosz´ wypełniç w przypadku klienta instytucjonalnego).
1)
UWAGA!
Składanie oÊwiadczeƒ, o których mowa w polu nr 2 i nr 3 nie jest konieczne o ile dotyczy:
a) spółek, których papiery wartoÊciowe sà w obrocie zorganizowanym, podlegajàcych lub stosujàcych przepisy prawa Unii Europejskiej w zakresie ujawniania informacji,
b) podmiotów Êwiadczàcych usługi finansowe na terytorium paƒstwa członkowskiego Unii Europejskiej.
5. D
ane dotyczàce przedstawiciela ustawowego osoby niepełnoletniej
(wypełniç tylko w przypadku, gdy dane przedstawiciela ustawowego sà inne ni˝ dane beneficjenta rzeczywistego wskazanego powy˝ej)
Imi´ i nazwisko
przedstawiciela
ustawowego
Data urodzenia
DD
MM
RRRR
Typ dokumentu
to˝samoÊci
PESEL
Kod kraju
Nr dokumentu
to˝samoÊci
(w przypadku paszportu)
Obywatelstwo
Adres stałego zamieszkania
Ulica, nr domu,
nr mieszkania
Poczta
Kod pocztowy
MiejscowoÊç
Kraj
OÊwiadczenie przedstawiciela ustawowego:
Wyra˝am zgod´ na zawarcie przez mojego syna/córk´ wskazanego/à poni˝ej umowy ubezpieczenia na podstawie zło˝onego wniosku.
OÊwiadczam, ˝e do momentu uzyskania pełnoletnoÊci przez Ubezpieczajàcego zobowiàzuj´ si´ do opłacania składek w wysokoÊci wynikajàcej z umowy ubezpieczenia.
Imi´ i nazwisko
dziecka
Data urodzenia
MiejscowoÊç
DD
MM
RRRR
PESEL
dnia
Podpis przedstawiciela ustawowego
Generali ˚ycie T.U. S.A., 02-676 Warszawa, ul. Post´pu 15B, spółka zarejestrowana w Sàdzie Rejonowym dla m. st. Warszawy XIII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sàdowego pod numerem
KRS 25952. NIP: 521-28-87-341, kapitał zakładowy 61.000.000 PLN, w pełni opłacony. Spółka nale˝àca do Grupy Generali, figurujàcej w Rejestrze Grup Ubezpieczeniowych prowadzonym przez
ISVAP pod nr 26. Centrum Klienta tel.: 0 801 343 343, (0 22) 543 05 43