pobierz plik: Wniosek o organizację szkolenia na podstawie

Nr wniosku: ______/15/__________
Nr sprawy: DA.5303.______.2015
Pełna nazwa podmiotu prowadzącego działalność
gospodarczą / imię i nazwisko oraz numer Pesel w
przypadku osoby fizycznej
Imię i nazwisko osób reprezentujących/stanowisko
służbowe
Siedziba i adres albo miejsce zamieszkania i adres
Oznaczenie formy prawnej prowadzonej działalności
Miejsce prowadzenia działalności gospodarczej
Oznaczenie przeważającego rodzaju prowadzonej
działalności gospodarczej według Polskiej Klasyfikacji
Działalności (PKD)
Numer telefonu, fax, e-mail
Data rozpoczęcia działalności gospodarczej
Numer identyfikacji podatkowej NIP
Data wpływu wniosku
Numer w krajowym rejestrze podmiotów gospodarki
narodowej REGON
Pozycja rejestru zgłoszeń
Powiatowy Urząd Pracy
Łódź - Wschód
93-121 Łódź, ul. Częstochowska 40/52
WNIOSEK
pracodawcy o organizację szkolenia na podstawie trójstronnej umowy szkoleniowej
1
na zasadach określonych w art.40 ust. 2e-2g ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 roku o promocji
zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (t.j.Dz.U.2013.674 z późn. zm.) oraz art. 73 Rozporządzenia Ministra
Pracy i Polityki Społecznej z dnia 14 maja 2014 r. w sprawie szczegółowych warunków realizacji oraz trybu
i sposobów prowadzenia usług rynku pracy (Dz.U.2014.667)
I.
INFORMACJE DOTYCZĄCE POTRZEB SZKOLENIOWYCH PRACODWCY:
1. Pożądany poziom i rodzaj wykształcenia lub kwalifikacji kandydata/ów na szkolenie:
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………..
2. Zakres umiejętności, uprawnień, kwalifikacji do uzyskania w wyniku szkolenia:
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………..
3. Liczba uczestników szkolenia ……………………………………………………………………………….
4. Maksymalny termin oczekiwania na uzyskanie ww. uprawnień, kwalifikacji, umiejętności przez
skierowanego/ych bezrobotnego/ych do dnia …………………
1
Pracodawca- oznacza jednostkę organizacyjną, chociażby nie posiadała osobowości prawnej, a także osobę fizyczną, jeżeli
zatrudniają one co najmniej jednego pracownika.
1
II.
DODATKOWE INFORMACJE (NIEOBOWIĄZKOWE):
2
1. Preferowany realizator szkolenia :
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
2. Nazwa szkolenia:
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………..
3. Termin szkolenia:
…………………………………………………………………………………………………………………
4. Miejsce realizacji szkolenia:
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
III.
OŚWIADCZENIA PRACODWCY:
1. zobowiązuję się do zatrudnienia bezrobotnego/ych skierowanego/ych na szkolenie na okres co
najmniej 6 miesięcy w trakcie lub po zakończeniu szkolenia lub po zdaniu egzaminu, jezleli został
przewidziany,
2. w dniu złożenia wniosku zatrudniam ........... pracowników,
3. nie jestem / jestem* beneficjentem pomocy w rozumieniu ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 r.
o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (Dz. U. z 2007 r. Nr 59, poz. 404, z
późn. zm.)
4. zapoznałem się i spełniam warunki określone w rozporządzeniu Komisji (UE) nr 1407/2013 z dnia
18 grudnia 2013 r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej
do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L 352 z 24.12.2013, str. 1), rozporządzeniu Komisji (UE) nr
1408/2013 z dnia 18 grudnia 2013 r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu
Unii Europejskiej do pomocy de minimis w sektorze rolnym (Dz. Urz. UE L 352 z 24.12.2013, str. 9)
lub we właściwych przepisach prawa Unii Europejskiej dotyczących pomocy de minimis w sektorze
rybołówstwa i akwakultury.
5. w roku, w którym ubiega się o pomoc, oraz w ciągu 2 poprzedzających go lat nie otrzymałem
pomocy/ otrzymałem pomoc de minimis de minimis w rolnictwie lub/i de minimis
w rybołówstwie w wysokości...........................................*,
6. nie otrzymałem pomocy publicznej w odniesieniu do tych samych kosztów kwalifikujących
się do objęcia pomocą, na pokrycie których ubiega się o przyznanie pomocy de minimis, /
otrzymałem pomoc publiczną w odniesieniu do tych samych kosztów kwalifikujących się do
objęcia pomocą, na pokrycie których ubiega się o przyznanie pomocy de minimis, ze wskazaniem
daty udzielenia, wysokości i przeznaczenia pomocy:.......................................................................
...............................................................................................................................................................*
7. prowadzę / nie prowadzę* działalności gospodarczej w sektorze transportu drogowego,
8. prowadzę/ nie prowadzę*
jednocześnie działalności gospodarczej w sektorze transportu
drogowego towarów,
W przypadku odpowiedzi twierdzącej:
9. posiadam /nie posiadam*
rozdzielność rachunkową działalności prowadzonej w sektorze
transportu drogowego towarów zapobiegającą ewentualnym przypadkom subsydiów krzyżowych, a
udzielona pomoc de minimis przeznaczona będzie wyłącznie na działalność inną niż działalność w
sektorze transportu drogowego towarów,
10. o fakcie zmiany w/w informacji, co do których składam oświadczenia, powiadomię Urząd przed datą
zawarcia trójstronnej umowy szkoleniowej.
ZAŁĄCZNIKI DO WNIOSKU
1)
zaświadczenia o udzielonej pomocy de minimis, de minimis w rolnictwie i de minimis w rybołówstwie
jakie podmiot otrzymał w roku, w którym ubiega się o pomoc, oraz w ciągu 2 poprzedzających go
lat (jeżeli otrzymał wcześniej taką pomoc),
2)
3)
formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis
deklaracja ZUS DRA za ostatni miesiąc.
Świadoma/y odpowiedzialności karnej z art. 233 § 1 Kodeksu Karnego „za składanie fałszywych
zeznań” oświadczam, że dane podane w powyższym wniosku są prawdziwe.
.............................., dnia ......................................
.....................................................................
podpis i pieczątka pracodawcy
*/niepotrzebne skreślić
2
Realizator szkolenia musi posiadać wpis do rejestru instytucji szkoleniowych prowadzonego przez wojewódzki urząd pracy właściwy
ze względu na siedzibę instytucji szkoleniowej.
2