zt tV - starostwo powiatowe w krośnie

)\?fi'
STARO~l~p0 f~~JATOWE
~ zt tV\
VJ
OŚWIADC
„NIE
KR~Q
ul. Bieszczaćtklł.,_l.-L012
SS-400
MAJĄTKOWE
jeej pawiatu,
ezlaeka zaFZędu pawiatu, sekretarza powiatu, slalFheika pawiatu, kieraweik a jedeastld aFgaeizaey
dee~'i'Jje
wydajęee
9Sahy
9F8Z
rFQWB'ł
9S91Ję
9S9hy zaFZędzajęeej i ezlaelw 9FgQBU zaFzędzajęeega fl9Wiatawę
staFesty
imieniu
w
eyjee
admieistra
Krosno, dnia 26 kwietnia 2012 r.
(miejscowość)
Uwaga:
1.
Osoba
składająca oświadczenie obowiązana
każdej
z rubryk.
poszczególne rubryki nie
dotyczy".
2.
Jeżeli
3.
Osoba
składająca
majątkowych,
obowiązana
zobowiązań
prawdą,
starannego i zupełnego
w konkretny m przypadku zastosowa nia,
znajdują
oświadczenie
dochodów i
jest do zgodnego z
jest
określić
majątku odrębnego
do
przynależność
i
wypełnienia
należy wpisać
poszczególnych
„nie
składników
majątku objętego małżeńską wspólnością
majątkową.
majątku
w kraju i za
granicą.
4.
Oświadczenie majątkowe
dotyczy
5.
Oświadczenie majątkowe
obejmuje
6.
W części A oświadczenia zawarte są informacje jawne, w części B zaś informacje niejawne
zamieszkania składającego oświadczenie oraz miejsce położenia nieruchomości.
również wierzytelności pieniężne.
dotyczące
adresu
CZĘŚĆ A
Żywiec /Kłeczek ........... ........... ........... ....... „
Ja, niżej podpisany(a), Zdzisława, Joannanazwisko
oraz nazwisko rocbwe)
(imiona i
urodzony(a)lO września 1961 r. w Kolbuszo wej
Starostw o Powiatow e w
Krośnie,
Sekretar z Powiatu ........... ........... ........... ........... ... .
(miejsce zatrudnienia, stanowisko lub funkcja)
po zapoznaniu się z przepisami ustawy z dnia 21 sierpnia 1997 r. o ograniczeniu prowadzenia
U. Nr 106, poz. 679,
działalności gospodarczej przez osoby pełniące funkcje publiczne (Dz.
z 1998 r. Nr 113, poz. 715 i Nr 162, poz. 1126, z 1999 r. Nr 49, poz. 483, z 2000 r. Nr 26, poz. 306
oraz z 2002 r. Nr 113, poz. 984 i Nr 214, poz. 1806) oraz ustawy z dnia 5 czerwca 1998 r.
o samorządzie powiatowym (Dz. U. z 2001 r. Nr 142, poz. 1592 oraz z 2002 r. Nr 23, poz. 220,
Nr 62, poz. 558, Nr 113, poz. 984, Nr 153, poz. 1271, Nr 200, poz. 1688 i Nr 214, poz. 1806),
zgodnie z art. 25c tej ustawy oświadczam, że posiadam wchodzące w skład małżeńskiej wspólności
majątkowej lub stanowiące mój majątek odrębny:
I.
Zasoby pieniężne:
zgromadzone w walucie polskiej: 17640,00
wspólności majątkowej , 35 000,00 zł - majątek odrębny
środki pieniężne
zł
- w ramach
małżeńskiej
I
I
~?
I
·_ środki pieniężne zgromadzone w walucie obcej: nie dotyczy.
papiery wartościowe: Amplico Specjalistyczny Fundusz Inwestycyjny Otwarty Parasol Światowy Amplico
-
Subfundusz Akcji Chińskich i Azjatyckich 31.12.11. - 1066,85633 jed. na kwotę 8278,81 zł, ,Amplico Specjalistyczny
Fundusz Inwestycyjny Otwarty Parasol Światowy Amplico Subfundusz Akcji Rynków Wschodzących - 1196, 172249
na kwotę 9007, 18 zł, DWS Parasol Specjalistyczny Fundusz Inwestycyjny Otwarty Subfundusz DWS Rosja 61,733476 jed. na kwotę 9235,95 zł, DWS Parasol Specjalistyczny Fundusz Inwestycyjny Otwarty Subfundusz DWS
Turcja - 56,582422 jed. na kwotę -8345,91 zł„ Pioneer Fundusz Inwestycyjny Otwarty Subfundusz Pioneer Małych i
Średnich Spółek Rynku Polskiego 4106,016 jed. na kwotę 25662,60 zł, GPW 25 jed. na kwotę 881,25 zł, PZU 30 jedn.
9270,00 zł, JSW 75 jedn. na kwotę 6307,50 zł
małżeńska wspólność majątkowa
II.
. d otyczy
' • ............. tytuł prawny: me
hn"1: .............. ... m2 , o wartosc1:
.
1. Dom o pow1erzc
2
2. Mieszkanie o powierzchni: 57,5 m , o wartości: ok. 110 000,00 zł tytuł prawny: spółdzielcze
własnościowe prawo do lokalu w ramach małżeńskiej wspólności majątkowej, mieszkanie
2
o powierzchni 36,86 m o wartości 260 000,00 zł tytuł prawny odrębna własność lokalu - 2/3
udziału we współwłasności nieruchomości - w ramach wspólności majątkowej małżeńskiej
3. Gospodarstwo rolne: nie dotyczy
rodzaj gospodarstwa: ............. ............. ............. ......... , powierzchnia: .............. ...... .
o wartości: ............. ............. ............. ............. ............. ............. ............. ........ .
rodzaj zabudowy: ............. ............. ............. ............. ............. ............. ........... „
tytuł
..
prawny: ............. ............. ............. ............. ............. ............. ............. ..... .
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym przychód i dochód w
wysokości:
............. .
4. Inne nieruchomości:
2
2
Powierzchnia: 1) 27 m działka zabudowana garażem, 2) 24 m , 3) 136/10000 części udziału
w nieruchomości wspólnej - grunt + części wspólne budynku (dot. poz. 2 w pkt 2)
o
wartości: łącznie
ok. 15 000,00
zł
.. „
..... „ .......... „ ... „ ......... „ ... „ „ ... „ ..... „ . „ „ „ „ ..
1
tytuł prawny: małżeńska wspólność majątkowa: 1) własność, 2) współwłasność w części / 7 ,
2
/3 udziału we współwłasności nieruchomości - w ramach wspólności majątkowej
małżeńskiej
III.
Posiadam udziały w
nie
spółkach
handlowych -
należy podać liczbę
i emitenta udziałów:
dotyczy
udziały
te
stanowią pakiet większy niż
1O %
udziałów
w
spółce:
.............. .............. .............. . .
f
Z tego
tytułu osiągnąłem(ęłam)
w roku
ubiegłym
dochód w wysokości: .......... .......... .......... .. .
IV.
Posiadam akcje w spółkach handlowych -
akcje te
stanowią pakiet większy niż
należy podać liczbę
i emitenta akcji: nie dotyczy
10% akcji w spółce:
..... .
Z tego tytułu osiągnąłem( ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: .......................................
V.
eżnego do jego majątku
Nabyłem(am) (nabył mój małżonek, z wyłączeniem mierna przynal
, jednostek samorządu
odrębnego) od Skarbu Państwa, innej państwowej osoby prawnej
podlegało
terytorialnego, ich związków lub od komunalnej osoby prawnej następujące mienie, które
zbyciu w drodze przetargu - należy podać opis mienia i datę nabycia, od kogo: nie dotyczy
VI.
2
ości
1. Prowadzę działalność gospodarczą (należy podać formę prawną i przedmiot działaln
nie dotyczy ............................................................................................ .
..
- osobiście ..................................................................................................................................
. d oty czy ................................................................ .
. osob ami. . nie
.
. z innymi
wspo'lnie
-
Z tego
2.
tytułu
osiągnąłem(ęłam)
w roku
Zarządzam działalnością gospodarczą
-
przychód i dochód w
lub jestem przedstawicielem,
działalności (należy podać formę prawną
-
ubiegłym
wysokości:
pełnomocnikiem
takiej
i przedmiot działalności): . nie dotyczy ...................... .
.................................................................................................................................. .
.
wspólnie z innymi osobami .....................................................................................................
osobiście
.
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: .....................................
VII.
1. W spółkach handlowych (nazwa, siedziba spółki): ... nie dotyczy .......... .......... .
..................................................................................................................
-jes tem członkiem
zarządu
... .
(od kiedy): ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ......
...... ...... ...... ...... ...... ...... ..... .
-jes tem członkiem rady nadzorczej (od kiedy): ...... ......
-jes tem
członkiem
.................. .
komisji rewizyjnej (od kiedy): ................................................
w wysokości: ................................... .
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód
2. W spółdzielniach: nie dotyczy
...... ...... ...... ...... ...... ...... .... .
-jes tem członkiem zarządu (od kiedy): ...... ...... ...... ......
3
...... ...... ...... ...... ...... ...... .. .
- jestem członkiem rady nadzorczej (od kiedy): ...... ......
-jes tem
członkiem
................. .
komisji rewizyjnej (od kiedy): ................................................
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód
w wysokości: ................................... .
nie dotyczy
3. W fundacjach prowadzących działalność gospodarczą:
.................................................... .
-jes tem członkiem zarządu (od kiedy): ................................
....................................................... .
-jes tem członkiem rady nadzorczej (od kiedy): ................
-jes tem
członkiem
.................. .
komisji rewizyjnej (od kiedy): ................................................
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód
w wysokości: ............. „.„ ..... „ ........ . „
VIII.
działalności zarobkowej lub zajęć,
Inne dochody osiągane z tytułu zatrudnienia lub innej
••..•..• •..•
..•..... .•...... ......... ..•..... ..•..... .•..••..
z podaniem kwot uzyskiwanych z każdego tytułu: ........ „ ...•..•.
. ze stosunku pracy - 109 490,20 zł,
małżeńska wspólność majątkowa
IX.
ch (w przypadku pojazdów
miema ruchomego o wartości powyżej 10 OOO złoty
.................. „ ........ ... „ ........ ........ ........ .... .
mechanicznych należy podać markę, model i rok produkcji):
majątkowa
Renault Thalia 2009 r. - własność - małżeńska wspólność
Składniki
X.
1O OOO złotych, w tym zaciągnięte kredyty i pożyczki
udzielone (wobec kogo, w związku z jakim zdarzeniem, w jakiej
wartości powyżej
Zobowiązania pieniężne
o
oraz warunki, na jakich
zostały
wysokości):
Kredyt hipoteczny /mieszkaniowy - Bank Zachodni WBK SA - 31378,96
zmienne, termin spłaty 2015 r. w ramach małżeńskiej wspólności majątkowej
zł
oprocentowanie
CZĘŚĆB
na podstawie art. 233 § 1 Kodeksu karnego za
podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy grozi kara pozbawienia wolności.
Powyższe oświadczenie składam świadomy(a), iż
Krosno,26 kwietnia 2012 r.
(miejscowość,
1
Niewłaściwe skreślić.
dita)
~h./J)~
/(podpis)
Nie dotyczy działalności wytwórczej w rolnictwie w zakresie produkcji roślinnej i zwierzęcej, w formie i zakresie
gospodarstwa rodzinnego.
3
Nie dotyczy rad nadzorczych spółdzielni mieszkaniowych
2