Zobacz - Szkoła Podstawowa nr 86 w Krakowie

Wniosek/Zgłoszenie
do samorządowych gimnazjów w Mieście Krakowie
Po wypełnieniu i zapisaniu wniosku/zgłoszenia w systemie należy go wydrukować, podpisać i dostarczyć do sekretariatu
szkoły podstawowej, do której dziecko uczęszcza. Jeżeli dziecko jest uczniem szkoły podstawowej nie prowadzonej przez
Gminę Miejską Kraków lub szkoły spoza Krakowa wniosek/zgłoszenie należy złożyć w sekretariacie gimnazjum wskazanego
na pierwszym miejscu listy priorytetów. Termin złożenia wniosku/zgłoszenia upływa 20 czerwca 2014 r. o godz. 15:00.
DANE OSOBOWE KANDYDATA
PESEL*
W przypadku braku nr PESEL – seria i numer paszportu lub
innego dokumentu potwierdzającego tożsamość
Imię*
Nazwisko*
Data urodzenia*
Adres miejsca zamieszkania
Województwo*
Powiat*
Gmina*
Miejscowość*
Ulica*
Nr domu*/Nr
mieszkania
Kod pocztowy*
DODATKOWE INFORMACJE O KANDYDACIE
Język obcy, którego uczeń/uczennica uczył/a się w szkole podstawowej:
Uczeń/uczennica będzie korzystać z posiłków
TAK
NIE
ODMAWIAM UDZIELENIA INFORMACJI :
Jeśli będzie utworzony oddział integracyjny to wyrażam zgodę na rekrutację ucznia/uczennicy do tego oddziału
TAK
NIE
ODMAWIAM UDZIELENIA INFORMACJI :
Uczeń/uczennica będzie się starać o zorganizowanie zajęć rewalidacji indywidualnej
TAK
NIE
ODMAWIAM UDZIELENIA INFORMACJI :
Uczeń/uczennica ubiega się o przyjęcie do szkoły nie prowadzonej przez Gminę Miejską Kraków
TAK
NIE
ODMAWIAM UDZIELENIA INFORMACJI :
Dziecko posiada orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego lub odroczenie obowiązku szkolnego
TAK
NIE
ODMAWIAM UDZIELENIA INFORMACJI:
WYBRANE SZKOŁY / GRUPY REKRUTACYJNE*
(kolejność szkół jest istotna w procesie rekrutacji)
LP
Szkoła
1.
Deklaruję wybór języka obcego dla początkujących:
Deklaruję wybór języka obcego dla kontynuujących:
2.
Deklaruję wybór języka obcego dla początkujących:
Strona 1
Deklaruję wybór języka obcego dla kontynuujących:
3.
Deklaruję wybór języka obcego dla początkujących:
Deklaruję wybór języka obcego dla kontynuujących:
4.
Deklaruję wybór języka obcego dla początkujących:
Deklaruję wybór języka obcego dla kontynuujących:
5.
Deklaruję wybór języka obcego dla początkujących:
Deklaruję wybór języka obcego dla kontynuujących:
6.
Deklaruję wybór języka obcego dla początkujących:
Deklaruję wybór języka obcego dla kontynuujących:
7.
Deklaruję wybór języka obcego dla początkujących:
Deklaruję wybór języka obcego dla kontynuujących:
8.
Deklaruję wybór języka obcego dla początkujących:
Deklaruję wybór języka obcego dla kontynuujących:
9.
Deklaruję wybór języka obcego dla początkujących:
Deklaruję wybór języka obcego dla kontynuujących:
10.
Deklaruję wybór języka obcego dla początkujących:
Deklaruję wybór języka obcego dla kontynuujących:
DANE OSOBOWE MATKI/OPIEKUNKI PRAWNEJ
Opiekun
(niepotrzebne skreślić)
Rodzic
Imię*
Opiekun prawny
Nie udzielił informacji
Nazwisko*
Drugie Imię
Adres miejsca zamieszkania matki/opiekunki prawnej
Województwo*
Powiat*
Gmina*
Miejscowość*
Ulica*
Nr domu*/Nr
mieszkania
Kod pocztowy*
DANE KONTAKTOWE MATKI/OPIEKUNKI PRAWNEJ
Telefon stacjonarny/komórkowy
Adres e-mail**
DANE OSOBOWE OJCA/OPIEKUNA PRAWNEGO
Strona 2
Opiekun
(niepotrzebne skreślić)
Rodzic
Opiekun prawny
Imię*
Nie udzielił informacji
Nazwisko*
Drugie Imię
Adres miejsca zamieszkania ojca/opiekuna prawnego
Województwo*
Powiat*
Gmina*
Miejscowość*
Ulica*
Nr domu*/Nr
mieszkania
Kod pocztowy*
DANE KONTAKTOWE OJCA/OPIEKUNA PRAWNEGO
Telefon stacjonarny/komórkowy
Adres e-mail**
* oznaczone pola wymagane
** adres email jest wykorzystywany do przesłania nowego hasła w przypadku zgubienia oraz poinformowania o wynikach kwalifikacji.
Nadawca informacji przesłanej pocztą internetową nie gwarantuje jej skutecznego dostarczenia do skrzynki pocztowej adresata
Pouczenie
1. Dane osobowe zawarte w niniejszym wniosku/zgłoszeniu będą wykorzystywane wyłącznie dla potrzeb związanych z
postępowaniem rekrutacyjnym, prowadzonym na podstawie ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (Dz. U. z 2004 r. Nr
256, poz. 2572 z późn. zm.).
2. Kryteria, sposób przeliczania punktów oraz wymagane dokumenty określone są w statucie danego gimnazjum.
Oświadczenia wnioskodawcy
1. Oświadczam, że podane we wniosku/zgłoszeniu dane są zgodne z aktualnym stanem faktycznym. (Zgodnie z art. 233. § 1. Kodeksu
karnego - kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na
podstawie ustawy, zezna nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3.)
2. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w niniejszym wniosku/zgłoszeniu dla potrzeb związanych z
postępowaniem rekrutacyjnym zgodnie z wnioskiem/zgłoszeniem oraz zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie
danych osobowych (Dz.U.z2002, Nr101, poz. 926 z późn.zm.).
podpis kandydata
podpis matki lub opiekuna prawnego
podpis ojca lub opiekuna prawnego
Strona 3